作者：杨 松 首都医科大学附属北京地坛医院
一、病例介绍
患者单某某，男，45 岁，主因「间断乏力 12 年，进行性骨痛 1 年」于 2017 年 9 月入院。
患者 12 年前无明显诱因出现乏力、尿色加深，就诊于当地医院，查肝功能示 ALT 升高（具体不详），进一步查 HBsAg 阳性，HBV DNA 阳性（具体不详），当地医院诊断为慢性乙型肝炎，给予拉米夫定 100 mg qd 抗病毒治疗（2005 年 3 月）。患者规律服用拉米夫定 2 年余，期间 HBV DNA 下降过程中出现反弹，当地医院考虑拉米夫定耐药，调整抗病毒方案为阿德福韦酯 100 mg qd 单药治疗（2007 年 7 月）。期间曾先后换用普通干扰素（具体剂型、剂量不详，时间 2009 年 1 月～2009 年 9 月）、聚乙二醇化干扰素α-2a 180 μg/周（2010 年 3 月～2011 年 4 月）抗病毒治疗。干扰素治疗间歇及停用后规律服用阿德福韦酯 100 mg qd 至 2016 年 4 月，患者再次出现病毒学反弹。当地医院建议患者换用富马酸替诺福韦酯 300 mg qd 抗病毒治疗，期间 HBV DNA 下降至< 100 IU/ml，肝功能正常。入院前 6 月（2017 年 3 月）患者渐出现肋骨隐痛，进行性发展至双踝关节、双膝关节、髋关节及背部疼痛，伴跛行。为系统检查治疗来我院就诊。患者入院后完善系列检查，考虑不除外长期服用阿德福韦酯/富马酸替诺福韦酯引起的骨软化症。调整抗病毒治疗药物为恩替卡韦 1.0 mg qd 口服治疗并饮食及药物补磷。患者骨痛症状于 2 周后逐渐缓解。但服药至 2018 年 8 月，患者 HBV DNA 再次阳性，ALT 波动于 40～50 U/L。
至 2018 年 12 月，患者调整抗病毒药物为丙酚替诺福韦 25 mg qd 口服。复查至 2019 年 3 月患者 HBV DNA 再次阴转，肝功能正常，血磷正常范围，无骨痛等表现。
此病例是一例典型的多种核苷（酸）类似物治疗出现拉米夫定、恩替卡韦、阿德福韦酯可疑耐药，并出现典型低磷骨病等不良反应的患者。但患者比较幸运的是及时换用丙酚替诺福韦后实现了 HBV DNA 抑制并低磷骨病环节缓解。
丙酚替诺福韦在临床试验数据明确了其强效抑制 HBV DNA 作用、目前尚无耐药变异且对肾脏及骨骼安全性良好的特点。在本例真实临床的病例中验证了丙酚替诺福韦的这些优点本例患者在经过了拉米夫定、阿德福韦酯及恩替卡韦治疗病毒学突破后单用丙酚替诺福韦实现了 HBV DNA 阴转，验证了其对于包括常见耐药病毒的强效抑制作用；患者服用丙酚替诺福韦期间未出现钙磷代谢障碍也体现了其安全性。丙酚替诺福韦的确对于我国慢乙肝患者而言是疗效及安全性均一流的抗病毒治疗优选方案之一。
