富马酸丙酚替诺福韦治疗使乙肝表面抗原快速下降

2019-08-01 12:00 来源:丁香园 作者:彭亮 张烨琼
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一、病例介绍

患者男性,25 岁,职员。患者 2013 年发现乙肝表面抗原阳性,肝功基本正常,HBV DNA 定量阳性,无乏力、纳差、腹胀等不适,未予特殊治疗,定期门诊随诊。2017 年 11 月自觉乏力、纳差,当地医院门诊就诊,查肝功能提示 ALT 233U/L,AST 60U/L,GGT 103U/L,TBIL 13.2umol/L,HBV DNA(cobas) 定量 1.0×108IU/ml,HBsAg 定量 11387IU/mL,e 抗原 788COI,e 抗体 52COI。予「美能 2#tid、茵栀黄 6 g tid」等降酶、护肝治疗。2018 年 3 月 20 日复查肝功能示 ALT 277.3U/L,AST 89.1U/L,HBV DNA(cobas) 定量分别为 7.04×104IU/ml,尿酸 447.2 mmol/L,AFP 4.11U/L。肝胆彩超提示脂肪肝声像。建议适当运动,并继续护肝治疗,患者症状稍改善。2019-1-9 复查肝功能示 ALT 220U/L,AST 73U/L, TBIL 16. 0μmol /L,ALB 49.3 g /L;肾功能:尿素氮 5.76 mmol /L,肌酐 71μmol /L,尿酸 400μmol /L,eGFR 123.97。HBV DNA(cobas) 定量分别为 1.48×108IU/ml,HBsAg 定量 11425IU/mL,e 抗原定量 1820COI,e 抗体 5.9COI。既往史及个人史:无手术、输血史,无烟酒嗜好。

家族史及婚育史:否认乙肝家族史。已婚,配偶为乙肝病毒携带者。

查体:身高 180 cm,体重 95 kg,BMI 29.32 Kg/m2,神志清,面色红润,全身皮肤巩膜未见黄染,肝掌阴性,未见蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及肿大。心肺未见异常。腹部平软,无压痛、反跳痛,肝肋下未及,莫菲氏征阴性,脾肋下未及,肝、脾、双肾区无叩痛,移动性浊音阴性,双下肢无水肿。扑翼样震颤阴性。

初步诊断:HBeAg 阳性慢性乙型病毒性肝炎,脂肪肝,高尿酸血症

二、临床诊治过程

患者为青年男性,有脂肪肝、高尿酸血症病史,无烟酒嗜好,起病以来偶有乏力,查体未见慢性肝病体征,既往乙肝病毒标志物阳性>6 月,长期转氨酶升高,结合病史、查体、辅助检查等情况,诊断「HBeAg 阳性慢性乙型病毒性肝炎,脂肪肝,高尿酸血症」成立。患者 ALT 持续升高>2×ULN,且经积极护肝、降酶治疗仍难以恢复正常,有抗病毒治疗指征,考虑患者为 25 岁青年男性,有生育要求,且合并脂肪肝、高尿酸血症等代谢病,优先选择富马酸丙酚替诺福韦(TAF)抗病毒治疗,遂停用护肝药物,于 2019-1-9 开始予 TAF 抗病毒治疗。抗病毒治疗过程中,定期监测肝功能、乙肝两对半及乙肝病毒定量。

治疗随访:2019-2-27 复查肝功能:ALT 92U/L,AST 34U/L, TBIL 15. 0 μmol /L,ALB 46.2 g /L;肾功能:尿素氮 6.17 mmol /L,肌酐 84 μmol /L,尿酸 404 μmol /L,eGFR 110.80。HBV DNA(cobas) 定量:1.71×105IU/ml,HBsAg 定量 5145IU/mL,e 抗原 1213COI,e 抗体 4.12COI。

2019-5-29 复查肝功能:ALT 34U/L,AST 20U/L, TBIL 9.3 μmol /L,ALB 46.3 g /L;肾功能:尿素氮 5.88 mmol /L,肌酐 85μmol /L,尿酸 407μmol /L,eGFR 109.23。HBV DNA(cobas) 定量:1.61×103IU/ml,HBsAg 定量 4361IU/mL,e 抗原 678.3COI,e 抗体 2.53COI。

ALT 的变化、HBV DNA 下降趋势、HBsAg 定量变化如下图所示。

三、总结

乙肝抗病毒治疗理想终点是停药后获得持久的 HBsAg 消失,实现临床治愈。目前,一线核苷(酸)类似物抗病毒治疗基本能实现乙肝病毒转阴,但 HBsAg 下降或者消失仍是临床医生面临的一大难题。在目前抗乙肝病毒药物治疗的情况下,达到 HBsAg 消失的患者比例都很低,大约为每年 0.5%~1%。HBsAg 水平定量检测对于慢性乙型肝炎患者的意义重大,治疗早期 HBsAg 水平下降预示长期病毒学应答。本例患者为 HBeAg 阳性患者,基线 HBsAg 水平高,经 TAF 治疗 20 周后 HBsAg 接近 1log 的快速下降提示继续治疗可能获得 HBsAg 阴转,实现临床治愈。TAF 治疗与 HBV DNA 复制的持续抑制、HBsAg 滴度的下降、ALT 的复常均有很大优势,并且监测副作用未发现严重不良反应的发生,治疗效果良好。

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编辑: 郑恺迪

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