一、病例介绍
患者男性，25 岁，职员。患者 2013 年发现乙肝表面抗原阳性，肝功基本正常，HBV DNA 定量阳性，无乏力、纳差、腹胀等不适，未予特殊治疗，定期门诊随诊。2017 年 11 月自觉乏力、纳差，当地医院门诊就诊，查肝功能提示 ALT 233U/L，AST 60U/L，GGT 103U/L，TBIL 13.2umol/L，HBV DNA（cobas) 定量 1.0×108IU/ml，HBsAg 定量 11387IU/mL，e 抗原 788COI，e 抗体 52COI。予「美能 2#tid、茵栀黄 6 g tid」等降酶、护肝治疗。2018 年 3 月 20 日复查肝功能示 ALT 277.3U/L，AST 89.1U/L，HBV DNA（cobas) 定量分别为 7.04×104IU/ml，尿酸 447.2 mmol/L，AFP 4.11U/L。肝胆彩超提示脂肪肝声像。建议适当运动，并继续护肝治疗，患者症状稍改善。2019-1-9 复查肝功能示 ALT 220U/L，AST 73U/L， TBIL 16. 0μmol /L，ALB 49.3 g /L；肾功能：尿素氮 5.76 mmol /L，肌酐 71μmol /L，尿酸 400μmol /L，eGFR 123.97。HBV DNA（cobas) 定量分别为 1.48×108IU/ml，HBsAg 定量 11425IU/mL，e 抗原定量 1820COI，e 抗体 5.9COI。既往史及个人史：无手术、输血史，无烟酒嗜好。
家族史及婚育史：否认乙肝家族史。已婚，配偶为乙肝病毒携带者。
查体：身高 180 cm，体重 95 kg，BMI 29.32 Kg/m2，神志清，面色红润，全身皮肤巩膜未见黄染，肝掌阴性，未见蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及肿大。心肺未见异常。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝肋下未及，莫菲氏征阴性，脾肋下未及，肝、脾、双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。扑翼样震颤阴性。
初步诊断：HBeAg 阳性慢性乙型病毒性肝炎，脂肪肝，高尿酸血症
二、临床诊治过程
患者为青年男性，有脂肪肝、高尿酸血症病史，无烟酒嗜好，起病以来偶有乏力，查体未见慢性肝病体征，既往乙肝病毒标志物阳性>6 月，长期转氨酶升高，结合病史、查体、辅助检查等情况，诊断「HBeAg 阳性慢性乙型病毒性肝炎，脂肪肝，高尿酸血症」成立。患者 ALT 持续升高>2×ULN，且经积极护肝、降酶治疗仍难以恢复正常，有抗病毒治疗指征，考虑患者为 25 岁青年男性，有生育要求，且合并脂肪肝、高尿酸血症等代谢病，优先选择富马酸丙酚替诺福韦（TAF）抗病毒治疗，遂停用护肝药物，于 2019-1-9 开始予 TAF 抗病毒治疗。抗病毒治疗过程中，定期监测肝功能、乙肝两对半及乙肝病毒定量。
治疗随访：2019-2-27 复查肝功能：ALT 92U/L，AST 34U/L， TBIL 15. 0 μmol /L，ALB 46.2 g /L；肾功能：尿素氮 6.17 mmol /L，肌酐 84 μmol /L，尿酸 404 μmol /L，eGFR 110.80。HBV DNA（cobas) 定量：1.71×105IU/ml，HBsAg 定量 5145IU/mL，e 抗原 1213COI，e 抗体 4.12COI。
2019-5-29 复查肝功能：ALT 34U/L，AST 20U/L， TBIL 9.3 μmol /L，ALB 46.3 g /L；肾功能：尿素氮 5.88 mmol /L，肌酐 85μmol /L，尿酸 407μmol /L，eGFR 109.23。HBV DNA（cobas) 定量：1.61×103IU/ml，HBsAg 定量 4361IU/mL，e 抗原 678.3COI，e 抗体 2.53COI。
ALT 的变化、HBV DNA 下降趋势、HBsAg 定量变化如下图所示。
三、总结
乙肝抗病毒治疗理想终点是停药后获得持久的 HBsAg 消失，实现临床治愈。目前，一线核苷（酸）类似物抗病毒治疗基本能实现乙肝病毒转阴，但 HBsAg 下降或者消失仍是临床医生面临的一大难题。在目前抗乙肝病毒药物治疗的情况下，达到 HBsAg 消失的患者比例都很低，大约为每年 0.5%～1%。HBsAg 水平定量检测对于慢性乙型肝炎患者的意义重大，治疗早期 HBsAg 水平下降预示长期病毒学应答。本例患者为 HBeAg 阳性患者，基线 HBsAg 水平高，经 TAF 治疗 20 周后 HBsAg 接近 1log 的快速下降提示继续治疗可能获得 HBsAg 阴转，实现临床治愈。TAF 治疗与 HBV DNA 复制的持续抑制、HBsAg 滴度的下降、ALT 的复常均有很大优势，并且监测副作用未发现严重不良反应的发生，治疗效果良好。
