恩替卡韦应答不佳患者首选的安全治疗方案

2019-08-14 22:05 来源:丁香园 作者:张永红
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一、病例介绍

患者男性,38 岁,2016 年体检时发现乙肝,就诊于当地医院,查:HBsAg(+)、HBeAg(+)、HBcAb(+),肝功能正常,HBV DNA2.65×103IU/ml,B 超提示肝硬化。诊断:乙肝肝硬化(代偿期)。给予替比夫定(LDT)联合阿德福韦酯(ADV)抗病毒治疗。随后复查病毒持续下降但未完全正常,2017 年 4 月 HBVDNA 升至 2.81×106 IU/ml,9 月再次复查病毒 HBVDNA 4.75×107 IU/ml,考虑存在耐药,调整治疗方案为 ETV 单药治疗,随后病毒缓慢下降,2018 年 5 月 HBV DNA5.42×103IU/ml。今年 2 月为进一步诊治就诊我科,入院查体:神志清楚,慢性肝病面容,皮肤巩膜未见黄染,无蜘蛛痣,肝脾未扪及,四肢无浮肿。门诊查:HBV DNA2.69×103IU/ml,肝肾功能正常,B 超提示肝硬化。既往:有乙肝家族史(否认肝癌家族史),否认手术史,有偿献血史。诊断:乙肝肝硬化(代偿期)。考虑患者使用 ETV 近 1 年仍处于低病毒复制,考虑有耐药所致应答不佳,调整治疗方案为 TAF(富马酸丙酚替诺福韦片)单药治疗。随后 2019 年 4 月、6 月再次复查,HBV DNA 定量分别为:45.49 IU/ml、42.39IU/ml,病毒水平明显下降。(HBVDNA 指标见图 1)

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二、诊疗思路分析

患者男性,有乙肝家族史,三年前明确诊断为乙肝肝硬化,曾在当地医疗机构给予多种抗病毒药物治疗,从 LDT+ADV, 再到 ETV 治疗,其 HBV DNA 在整个抗病毒治疗过程中反复波动,近期的复查结果均为低滴度复制,属于应答不佳,其治疗目标应该尽快控制病毒复制以延缓疾病进展,减少并发症,降低肝癌发生率为主。考虑其用药情况,TDF 或 TAF 均可以作为抗病毒治疗的一线选择药物,且与前述用药无交叉耐药,考虑患者为肝硬化患者,需要长期抗病毒治理,同时基于降低 HCC 发生风险的治疗目标,需要选用强效,耐药率低,长期应用安全性好的药物,考虑 TAF 强效、0 耐药、长期骨肾安全性好,能满足以上治疗目标,因此换用 TAF 治疗。TAF 治疗二个月和四个月后来院复查,ALT 正常,HBV DNA 呈显著降低趋势,治疗效果好。

三、治疗体会

目前临床中仍然有大量使用过或是仍在使用非一线 NA 治疗的患者,这些患者更换一线药物的时间节点该如何考虑值得思考,二线药物治疗 24 周无论应答还是不应答,都存在耐药风险,一旦发生耐药将增加 HCC 风险。个人认为,在出现应答不佳、病毒学突破、耐药发生时,应尽快换用无交叉耐药、高耐药屏障的药物。使用 ETV 出现部分应答,往往与治疗前高病毒载量和耐药有关,HBV DNA 持续下降可以考虑继续治疗,若一年没有获得完全的病毒学抑制,可以考虑换用高耐药屏障的核苷酸类药物治疗。

目前国际上指南推荐的一线抗病毒药物应选择强效、低耐药、安全的口服抗病毒药物,常用的一线药物有 ETV、TDF、TAF。其中 TAF:富马酸丙酚替诺福韦(韦立得®)于 2016 年 11 月 10 日,获得了美国 FDA 慢性乙型肝炎适应症的批准,是近 10 年以来唯一通过 FDA 批准的乙肝新药,其抗病毒疗效强,低耐药,ALT 复常率更高,骨肾安全性更佳。

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编辑: 郑恺迪

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