1、病历资料
患者李**，女，43 岁，主因「发现乙肝病毒标志物阳性 10 余年」于 2019 年 5 月第 2 次收入我病房。
现病史：患者于入院 10 年余出现尿黄，查乙肝标志物阳性，肝功能异常，诊断为慢性乙型肝炎，给予保肝及胸腺肽治疗后好转出院，患者出院后未定期复查。患者于 2005 年第 1 次住院，2005 年开始经口服拉米夫定 100 mgQd 抗病毒治疗，经保肝、抗病毒、调节免疫治疗，好转出院。出院诊断：病毒性肝炎乙型 慢性。
患者出院后未定期复查, 无乏力，尿黄、厌食等不适，于 2008 年私自停用拉米夫定，随后未再检测肝功能，HBV-DNA 等。患者入院前 10 天查肝功能异常，高敏 HBV-DNA 为 1.52´105IU/ml，乙肝五项为 HBsAg、HBeAb、HBcAb 阳性，腹部彩超提示：肝实质损伤，胆囊息肉，脾大。为进一步诊治第 2 次住院治疗。
既往史：5 年前因皮下脂肪瘤行手术治疗，20 天前再次手术治疗。否认其他慢性病史，自诉对扑尔敏治疗，表现为皮疹，否认外伤、输血史。
个人史：生于原籍，久居，否认吸烟、饮酒史，否认疫区、疫情、疫水接触史。否认放射性物质接触史，否认吸毒史。
月经史：15,5/28, 末次月经 2019-5-12。
婚育史：已婚，育 1 子，爱人及子均体健。
家族史：父母均已故，死因不详，否认肝病家族史。否认家族遗传病史。
入院查体：体温 36.5℃，脉搏 78 次/分，呼吸 18 次/分，血压 133/69 mmHg。发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作，皮肤巩膜未见黄染，皮下可见脂肪瘤，无皮疹、皮下出血及皮下结节，未见肝掌及蜘蛛痣，心音有力、律齐，双肺呼吸音清晰，腹部饱满，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢未见水肿。
入院前辅助检查：
肝功能：ALT:135U/L,AST:94 U/L,TIBL:17.3umol/L， ALB:45.3 g/l（2019.5.11，本院，标本号：0224024）
腹部彩超：肝实质损伤，胆囊息肉，脾大，双肾未见异常（2019.5.11，本院，标本号：不详）
肝硬度：E16.6kpa，CAP：175Db/m（2019.5.11，本院，标本号：不详）
入院诊断：1. 乙肝后肝硬化（代偿）？ 2. 非酒精性脂肪肝 3. 胆囊息肉
血常规：WBC:2.7×109/L, RBC:4.84×1012/L ，HGB:156 g/L，PLT:83×109/L
病毒分型：HBsAg 阳性，余为阴性。梅毒抗体及 HIV 抗体阴性。
乙肝五项：HBsAg、HBeAb、HBcAb 阳性
凝血四项：正常。
肝纤维化：透明质酸：236ng/ml，余指标正常。
心电图：窦性心律，怀疑轻微 ST-T 异常。
自身抗体：抗 SSA/R060，抗 SSA/R052 阳性，余均为阴性。
腹部增强 CT：肝多发动脉期异常强化影，考虑异常血供，肝硬化，脾大。
入院后给予内科护理常规，二级护理，软食，给予静脉输入异甘草酸镁、脱氧核苷酸钠、注射用符合辅酶，皮下注射迈普新 ，口服丙酚替诺福韦等抗病毒等治疗。
2、病例分析
患者中年女性，否认乙肝家族史，10 余年前曾使用拉米夫定抗病毒治疗，抗病毒 3 年后私自停药，后未再规律复查。10 天前复查发现肝功能异常，HBV-DNA 阳性，收入我病房，入院后查白细胞及血小板降低，透明质酸：236ng/ml，升高，腹部彩超：肝实质损伤，胆囊息肉，脾大，腹部增强 CT：肝硬化，脾大。考虑修改诊断为乙肝后肝硬化代偿期。入院后患者肝硬化诊断成立，HBV-DNA 阳性，肝功异常，必须再次加用抗病毒药，与患者沟通后，患者要求应用丙酚替诺福韦治疗。
3 讨论
患者为中年女性，经济条件可，但是依从性差，10 余年前曾抗病毒治疗，10 天前发现肝功能异常，入院后诊断肝硬化，HBV-DNA 阳性，必须再次抗病毒治疗。考虑患者曾应用拉米夫定治疗 3 年，目前再使用恩替卡韦治疗有交叉的耐药位点存在，故不选择拉米夫定，替比夫定，恩替卡韦治疗。另外，患者担心替诺福韦酯（TDF）3 年后可能出现范可尼综合征造成肾损伤，直接选择同样性一线抗病毒用药但是对肾损伤发生几率小的丙酚替诺福韦开始抗病毒治疗。所以，对于考虑对拉米夫定、替比夫定等存在耐药，经济条件可以的患者可以直接选择丙酚替诺福韦抗病毒治疗。当然也可以进行乙肝耐药位点检测，根据检测结果选择用药。
