一. 病例介绍
患者男性,53 岁。患者 8 岁时发现肝炎,无自觉不适,至 18 岁前无明确就医史、用药史。18 岁时体检诊断为乙型肝炎,父亲、妈妈及其他直系亲属无乙肝病毒表面(HbsAg)阳性史。 1997 年婚检扔提示 HBsAg 阳性,无自觉不适,未予干预治疗。2001 年复检 HBsAg 阳性、HBV DNA(乙肝病毒 DNA)定量约 1X107copy/ml,无自觉不适,肝功能检查结果不详,曾用「护肝药」一段时间(约半年,具体用药不详),后改用拉米夫定 100 mg 一天一次,疗程 15 个月,复查 HBV DNA 小于 1X103copy/ml 后停药,追踪半年病情比较稳定,亦无自觉不适。2003 年至 2008 年 5 月未做复查。2008 年 5 月出现轻度疲乏易倦,5 月底到我院就诊,复查肝脏功能示:ALT 43u/L AST 32u/L ALB 45.5 g/L GLB 23.6 g/L TBiL 20.4 umol/L。服用「护肝、降酶药物」一个月后症状好转停药。2011 年 5 月~2015 年 2 月期间反复出现疲乏、易倦等不适,多次检查 ALT 均为轻度升高,波动在 50~60 u/L,血清总胆红素基本在正常范围内。间断服用服用「护肝、降酶药物」,用药后 ALT 可恢复正常。
2008 年 6 月到 2014 年 3 月期间多次肝脏彩超检查显示,肝脏大小正常,表面光滑、肝内光点分布均匀,脾脏无增大。2013 年 5 月起定期做肝脏弹性度检测,结果在 5Kpa 左右波动。
二. 抗病毒治疗经过:
到 2015 年 2 月鉴于患者 ALT 水平不能完全正常,血清 HBV DNA 和 HBsAg 水平均处于高水平状态,开始给予患者核苷类药物抗病毒治疗。2015.2.9 至 2017.9.5 服替诺福韦 (韦瑞德)(每日一次, 每次 1 粒 300 mg) 。2017.9.6 至今改吃富马酸丙酚替诺福韦 (Vemlidy. 韦立得) (每日一次每次 1 粒 25 mg).
三.抗病毒治疗后的检查结果:
附表 2: 服用富马酸替诺福韦(韦瑞德 TDF)后主要的生化和血清学检查结果
附表 3: 服用富马酸丙酚替诺福韦(韦立得 TAF) 治疗后主要的生化和血清学检查结果
抗病毒治疗后多次肝脏彩超检查显示,肝脏大小正常,表面光滑、肝内光点分布均匀,脾脏没有增大。2013 年 5 月起定期做肝脏弹性度检测,结果波动在 5Kpa 左右。
图表 1: 抗病毒治疗后主要的生化和血清学检查结果变化趋势图
四.结果分析:
1. 患者未抗病毒前,肝脏生化学指标反复异常,HBV DNA 水平保持高水平复制状态,HBsAg 和 HBeAg 定量水平亦维持在高滴度水平。
2. 服用 TDF 抗病毒治疗后肝脏生化学指标得到改善,但不能维持在正常水平之下,改用 TAF 治疗后肝脏生化学指标明显改善并维持在正常范围内。
3. 服用 TDF 抗病毒治疗后 HBV DNA 水平快速下降至 20IU/ML, 改用 TAF 治疗后 HBV DNA 水平继续下降至 10IU/ML 以下水平。
4. 服用 TDF 抗病毒治疗后的第一个 48 周内 HBsAg 和 HBeAg 定量水平没有改善,且 HBeAg 定量水平继续升高,但用药持续 48 周之后 HBsAg 和 HBeAg 定量水平快速下降。改用 TAF 治疗后 HBsAg 和 HBeAg 定量水平继续维持下降趋势。
5. 服用 TDF 抗病毒治疗 116 周期间,患者的血清肌酐水平保持在正常范围,改用 TAF 治疗后血清肌酐水平优于使用 TDF 治疗时期。与 TDF 相比。
五.结论和提示
从本例患者的治疗经过,我们得到下面一些提示。
1. 对于慢性乙型肝炎患者,抗病毒治疗是生化学稳定基础,未达停药条件停用抗病毒药物会导致病毒学反跳和肝炎的再次活动,甚至导致慢加急性肝衰竭。
2. 没有抗病毒治疗为基础的保肝护肝治疗不能保证持续的生化学稳定,这进一步凸显了抗病毒治疗的重要性。
3. 与 TDF 比较,TAF 治疗对生化学复常或许更有优势,本例患者的治疗结果与韦立得全球 144 周临床研究结果相符合。
4. TDF 对抑制 HBV DNA 复制具有强效和高耐药屏障的优势,在对 HBV DNA 的抑制方面 TAF 和 TDF 效果一致,这也是韦立得全球 144 周临床研究的结果。
5. 在降低 HBsAg 和 HBeAg 的血清水平上,TAF 较 TDF 或许更有优势。
6. 在 TAF 全球三期临床研究中,与 TDF 相比,TAF 在对肾功能影响方面更有优势,TAF 对肾功能影响小的优势与 TAF 单次口服剂量小(不到 TDF 的十分之一)、半衰期长、在血浆中的稳定性高有关。