一、病例介绍
患者黄某，男性，28 岁，主因「发现乙肝标志物阳性 10 年余，尿黄 1 周」于 2019-6-2 收入院。
患者于 2008 年查体发现乙肝标志物阳性，HBsAg、HBeAg、HBcAb 阳性，间断复查肝功基本正常，未针对乙肝治疗，2019.5.12 大量饮酒， 5.26 自觉尿黄，后于外院查体，发现肝功明显异常，ALT:687U/L，AST:355U/L，TBIL:23.2umol/L，ALB:42.5 g/L，GGT：135.9U/L，ALP:69U/L，HBsAg、HBeAg 阳性，HBVDNA：1.74×108IU/ml（参考值：＜100IU/ml），为进一步诊治入我院。既往体健，喜好碳酸饮料，偶有吸烟，1-2 支/天，饮酒 3 年，折合酒精含量约 43 g/天。父亲乙肝标志物阳性，目前口服恩替卡韦抗病毒治疗，母亲体健，舅舅乙肝标志物阳性，诊断为活动性肝硬化，爷爷 70 岁因结肠癌去世。查体：身高 170 cm，体重 71 kg，BMI：25 kg/m2 神志清楚，可见肝掌，可见蜘蛛痣。心肺未闻及明显异常。腹软，无压痛、反跳痛。双下肢不肿。腰围 84 cm。
入院诊断：病毒性肝炎乙型慢性中度 酒精性肝炎
二、诊治过程
入院后检查结果：
ALT：1684U/L，AST:883U/L，TBIL:31.1umol/L，ALB:47.9 g/L，GGT：204U/L，ALP:84U/L，CHE：5718U/L，GLU：4.7 mmol/L，K：4.32 mmol/L，Ca：2.07 mmol/L，P：1.4 mmol/L，β2 微球蛋白（β2-MG）：3.5 mg/L，Cr：72umol/l，UA：296umol/L，eGFR：120.61 ml/min，甲状腺功能七项正常，HBsAg：16653.07IU/ml，HBeAg：1061.14S/CO，高敏 HBVDNA：5.96×107IU/ml（参考值：＜20IU/ml＝，尿中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白：小于 50ng/ml，骨密度：骨量减少，T-2.2，Z-1.5，腹部超声：胆囊息肉，泌尿系超声：前列腺稍大，前列腺钙化，胃镜及超声内镜未见食管胃底静脉曲张。
加用富马酸丙酚替诺福韦（TAF）抗 HBV 及补钙等治疗后 2 周（2019.6.19）复查 ALT：20U/L，AST：21U/L，TBIL:16.1umol/L，ALB:39.2 g/L，GGT：165U/L，ALP:55U/L，CHE：5447U/L，Ca：2.15 mmol/L，P：1.43 mmol/L，β2-MG：2.5 mg/L，Cr：78umol/l，HBsAg：4492.77IU/ml，HBeAg：447.32S/CO，高敏 HBVDNA：3.30×104IU/ml，治疗 1 月后（2019.7.17）复查骨密度：骨量减少，T-1.5。
病例分析：患者青年男性，慢乙肝，既往体健，否认肾病病史，平素喜好碳酸饮料，有大量饮酒史，入院后查低钙、β2-MG 升高，存在肾脏损伤，年轻健康成年人 T 为-1 至 3，骨质疏松 T 为＜-2.5，患者 T-2.2，有明显骨量减少，且患者有肿瘤及肝硬化家族史，选用 TAF 抗病毒治疗 2 周后，复查乙肝病毒应答良好，乙肝表面抗原及 e 抗原、HBVDNA 均有大幅度下降，生化学应答良好，肝功明显好转，血钙血磷及肌酐正常，β2-MG 好转，骨量减少好转。
三、专家点评
本例特点：β2-MG 升高提示肾小球滤过功能受损，在评估肾小球滤过功能上，血β2-MG 升高比血肌酐更灵敏，β2-MG 升高会早于血肌酐的升高。骨质疏松的危险因素很多，如高龄、体力活动过少、大量饮酒、钙和维生素 D 摄入不足等，同时过量饮用碳酸饮料会增加骨折的风险。 患者有乙肝、肝硬化、肿瘤家族史，同时伴有吸烟、大量饮酒、喜好碳酸饮料、运动少等骨质疏松高危因素，存在低血钙、β2-MG 升高等肾脏早期损伤及骨量减少等情况，故加用 TAF 抗乙肝病毒，并予以补钙、改善生活方式等对症治疗，治疗后乙肝病毒、生化学应答良好， 转氨酶恢复正常，血钙恢复正常，β2-MG 好转，复查骨密度好转，提示 TAF 肾脏及骨安全性良好，患者 GGT 仍异常，恢复较慢，考虑与酒精性肝病相关，GGT 恢复通常晚于转氨酶恢复。患者应用 TAF 及戒酒时间尚短，同时需进一步戒烟、避免碳酸饮料、加强运动，改善生活方式，密切监测乙肝病毒及肝肾功能、血钙磷、骨密度等指标变化。
四、总结
慢乙肝抗病毒治疗的一线用药 TAF 与 TDF、ETV，目前 TAF 及 TDF 在抗乙肝病毒治疗中未发现耐药，ETV 存在一定程度耐药率，而且 TAF 及 TDF 能够诱导机体本身产生γ干扰素，能进一步降低肿瘤发生几率，两者在进入肝细胞发挥作用的有效成分均为替诺福韦。资料显示，TAF 不是有机阴离子转运蛋白（OAT）的底物，无 OAT 依懒性细胞毒性，因此不会在肾小管细胞中堆积，相对靶向肝脏，血浆半衰期更长，稳定性更好，因此对骨骼和肾脏的安全性更优于 TAF，对类似于本例患者那样治疗前已存在骨骼高危因素及早期肾脏，TAF 仍是抗 HBV 治疗的首选药物。
