一、病例
患者女性，56 岁，主因「发现 HBsAg 阳性 10 余年，间断肝区不适 1 个月」于 2019 年 1 月 5 日入院。患者 10 余年前体检时发现 HBsAg 阳性，HBeAg 阳性，HBV DNA 阳性（病毒载量不详），肝功能正常，不伴发热、尿黄，无腹胀、乏力等症状。当时口服「藏药」治疗，病毒载量无明显下降后停药。3 年前复查因 HBV DNA 载量高开始口服恩替卡韦（ETV）抗病毒治疗，自述 HBV DNA「阴转」（时间不详）。9 月份前复查时发现 AFP 80ng/ml，就诊于当地医院，行腹部增强 CT 检查提示肝脏结节，建议定期复查。患者因精神紧张未复查，1 月于当地复查，AFP 5531.66ng/ml，腹部增强 CT 提示肝硬化、肝癌。本次为进一步诊治而入院。患者既往体健，无其他慢性病史，否认食物药物过敏史。有乙肝家族史，其父亲 HBsAg 阳性。入院查体： T36.5℃，P66 次/分，R18 次/分，BP100/60 mmHg。神志清楚，肝病面容，查体合作，全身皮肤巩膜黏膜无黄染，肝掌阳性，蜘蛛痣阴性。心肺未见异常。腹软，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，肝、脾、胆囊未触及，Murphy 征阴性，肝区叩痛阴性。移动性浊音阴性。双下肢无水肿。
入院诊断：肝炎肝硬化 代偿期 乙型，肝癌可能性大。
入院后化验化验血常规 WBC 2.88*10～9/L，NE# 1.51*10～9/L，HGB 138.7 g/L，PLT 95.3*10～9/L。肝功 ALT 43.7U/L，AST 30.9U/L，TBIL 9.8 μmol/L，ALB 37.5 g/L，GGT 15.8U/L。AFP 5697.1ng/ml。HBsAg 5479.63IU/ml，HBeAg 5.32S/CO。HBV DNA 2.30E+1 IU/mL。腹部增强核磁：1. 肝 S6 强化结节灶，2.7 cm×2.3 cm，考虑小肝癌可能，建议进一步检查；2. 肝左叶小血管瘤；3. 肝硬化、再生结节形成；肝脏铁沉积。分析病情：患者慢性乙型病毒性肝炎病史长，未积极抗病毒治疗，目前仍存在 HBV DNA 低载量复制，病情逐渐进展至肝硬化、肝癌。目前治疗重点是针对肝癌的治疗和调整抗病毒治疗方案。请相关科室会诊，肝胆外科建议转外科腹腔镜下手术切除，介入科建议行肝动脉化疗栓塞及肝癌微波消融治疗。2019 年 1 月 15 日复查，患者 AFP 上升至 7733.2ng/ml。经与患者及家属沟通，患者分别于 1 月 21 日和 28 日行肝动脉化疗栓塞及肝癌微波消融治疗。术后患者肝功能有波动，AFP 逐渐下降，2 月 3 日复查肝功能 ALT 161.9 U/L，AST 65.2 U/L。AFP 3138.9 ng/ml。HBV DNA 2.60E+2 IU/ml，病毒仍未低于检测下限（20 IU/ml）。建议患者恩替卡韦联合替诺福韦（TDF）或换用富马酸丙酚替诺福韦（TAF），但患者因当地医院购买 TDF 或 TAF 不便，不愿调整抗病毒治疗方案。患者 2 月 28 日复诊 ALT 90.6 U/L，AST 87.1 U/L，TBIL 15.7 μmol/L。HBV DNA 5.10E+1 IU/ml。AFP 331.0 ng/ml。腹部核磁：肝右后叶占位介入治疗后，未见明确肿瘤组织强化，建议定期复查。患者仍拒绝调整抗病毒治疗方案。4 月 1 日患者于当地医院复查 ALT 196 U/L，AST 127 U/L，于当地医院保肝治疗，4 月 12 日患者停 ETV，改 TAF 口服抗病毒治疗。5 月 20 日于我院门诊复查 ALT 85.7 U/L，AST 60.7 U/L，AFP 3.7 ng/ml。HBV DNA < 20IU/ml。腹部增强核磁：肝右后叶占位介入治疗后，未见明确肿瘤组织强化，建议定期复查。
二、专家解读
患者慢性乙型病毒性肝炎，虽然口服 ETV 治疗超过 144 周，但并未实现完全的病毒学抑制，HBV DNA 长期呈低载量复制，病情并未得到有效控制，慢性肝炎逐渐进展至肝硬化、肝癌，而且短期内 AFP 迅速上升，标志肝癌进展。因此，患者的治疗首先是针对原发性肝癌的治疗。患者肝癌属于巴塞罗那分期 A1 期，肝功能 Child Pugh A 级，可选择手术或微创治疗。患者选择了微创治疗，从目前随访结果看，治疗效果好，达到了完全缓解。其次是患者长期口服 ETV，但未实现完全病毒学抑制，现患者已进展至肝癌，为进一步控制病情，应调整抗病毒治疗方案为 ETV 联合 TDF 或 TAF 单药治疗。从患者的经济方面考虑，进口 ETV 联合 TDF 治疗与 TAF 单药治疗差别不大；从药物安全性考虑，TAF 肾脏和骨骼的安全性更高，因此患者在反复衡量后，选择了 TAF 治疗。疗效也证实了我们的判断，患者 TAF 治疗 1 个月，HBV DNA < 20IU/ml，ALT 较前改善，均有利于降低患者肝癌复发风险。因此对于使用其他核苷（酸）类药物治疗，疗效欠佳的患者，可以考虑换用 TAF 治疗，有助于更快的实现病毒学完全抑制，延缓病情进展，改善患者预后。丙酚替诺福韦的抗病毒活性强，ALT 复常率高，在 III 期临床试验中 0 耐药，同时也是个大指南推荐用药。
