一、 病例介绍
患者男性，29 岁，职员。患者 2009 年高考体检发现乙肝表面抗原阳性，肝功基本正常，HBV DNA 定量阳性（具体不详），无乏力、纳差、腹胀等不适，未予特殊治疗，定期门诊随诊。2018 年 12 月 25 日因妊娠需要，在我院门诊体检，查肝功能提示 ALT 173U/L，AST 100U/L，GGT 65U/L，TBIL 26.5 umol/L。HBV DNA 定量 2.48×107IU/ml。乙肝两对半：HBsAg 定量 3157.08IU/mL，e 抗原 860.255COI，e 抗体 44.77COI。AFP16.08 ng/ml。消化系 B 超：弥漫性肝损害超声改变，脾脏体积偏大（长 118 mm，厚 47 mm)。未行肝脏弹性超声及 CT/MRI 检查（患者拒绝）予双环醇 50 mg，tid 护肝治疗。既往史及个人史：无手术、输血史，无烟酒嗜好。 家族史及婚育史：否认乙肝家族史。已婚，配偶为健康人群。 查体：身高 175 cm，体重 65 kg，BMI 022.5 Kg/m2，神志清，面色红润，全身皮肤巩膜未见黄染，肝掌阴性，未见蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及肿大。心肺未见异常。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝肋下未及，莫菲氏征阴性，脾肋下未及，肝、脾、双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。扑翼样震颤阴性。 初步诊断：HBeAg 阳性慢性乙型病毒性肝炎，乙肝后肝硬化。
二、临床诊治过程
患者为青年男性，无代谢综合征，无烟酒嗜好，起病以来无不适，查体未见慢性肝病体征，既往乙肝病毒标志物阳性>6 月，长期转氨酶升高，结合病史、查体、辅助检查等情况，诊断「HBeAg 阳性慢性乙型病毒性肝炎，乙肝后肝硬化」成立。患者 ALT 持续升高>2×ULN，且经积极护肝、降酶治疗仍难以恢复正常，有抗病毒治疗指征，考虑患者为 29 岁青年男性，有生育要求，且明确肝硬化诊断，优先选择富马酸丙酚替诺福韦（TAF）抗病毒治疗，于 2019-1-8 开始予 TAF 抗病毒治疗。抗病毒治疗过程中，定期监测肝功能、乙肝两对半及乙肝病毒定量。 治疗随访：经反复告知病情，于 2019 年 1 月 8 日起加用 TAF25 mg，qd 抗病毒治疗。 2019 年 1 月 29 日复查肝功能示 ALT 163U/L，AST 86U/L，GGT 99U/L，TBIL 13.2 umol/L，ALB 42.8 g/L。HBV DNA 定量 4.58×103IU/ml。AFP 46.8U/L。继续抗病毒，护肝治疗。2019 年 2 月 26 日复查肝功能示 ALT 20U/L，AST 42U/L，GGT 97U/L， TBIL 21.7μmol /L，ALB 43.0 g /L。AFP 20.83ng/ml。HBV DNA 定量 1.56×102IU/ml。肝脏弹性超声：CAP 198，E 24.4。予停用双环醇，TAF 单药抗病毒治疗。 2019 年 4 月 9 日复查乙肝两对半：HBsAg 定量 3930.63U/mL，e 抗原定量 16.82COI，e 抗体 1.48COI。AFP 5.4ng/ml。肝功能：ALT 23U/L，AST 25U/L，GGT 61U/L，TBIL 17.6 umol/L，ALB 44.4 g/L。肾功能：肌酐 71 umol/L，尿素 4.89 mmol/L。离子常规：Ca 2.5 mmol/L，P 0.96 mmol/L，Mg 0.82 mmol/L。HBV DNA 定量 1.20×103IU/ml。 2019 年 7 月 23 日复查乙肝两对半：HBsAg 定量 4153.63U/mL，e 抗原定量 29.926COI，e 抗体 2.53COI。AFP 4.03ng/ml。肝功能：ALT 33U/L，AST 30U/L，GGT 50U/L，TBIL 13.7 umol/L，ALB 46.5 g/L。肾功能：肌酐 77 umol/L，尿素 4.92 mmol/L。离子常规：Ca 2.47 mmol/L，P 0.83 mmol/L，Mg 0.86 mmol/L。HBV DNA 定量＜100IU/ml。消化系 B 超：弥漫性肝损害变化，脾脏体积偏大（长 118 mm，厚 51 mm）。肝脏弹性超声：CAP 233，E 13.4。
三、总结
2015 中国慢性乙型肝炎防治指南明确提及乙肝抗病毒治疗理想终点是停药后获得持久的 HBsAg 消失，实现临床治愈。此例患者治疗前已经明确诊断肝硬化，现实终点是延缓肝硬化进展甚至逆转肝硬化。 目前，一线核苷（酸）类似物抗病毒治疗基本能实现乙肝病毒转阴，但是 e 抗原转阴基线时间在 3 年左右。本例 HBeAg 阳性患者，基线 HBeAg 水平高，经 TAF 治疗 24 周后 HBeAg 接近 50 倍的快速下降，提示继续治疗可能快速获得 HBeAg 阴转。 本例患者初始肝损伤明显，ALT，AST，AFP 均明显异常。经过 4 周 TAF 抗病毒治疗后，肝酶均恢复正常，12 周的 TAF 治疗后，AFP 亦恢复正常。 本例患者在我院初诊已确诊乙肝后肝硬化，E 值明显高于基线水平，经过周的 TAF 治疗后，E 值显著下降。 TAF 治疗对 HBV DNA 复制的持续抑制、HBeAg 滴度的下降、ALT 的复常，肝脏纤维化的改善均有很大优势，并且监测副作用未发现严重不良反应的发生，治疗效果良好。
