一、 病例介绍
患者女性，68 岁，离退人员，因「发现乙肝表面抗原阳性 30 年余，腰背酸痛 3 月」于 2019 年 5 月 8 日来我院就诊。患者 30 余年体检时发现乙肝表面抗原、e 抗原、c 抗体阳性（大三阳），肝功基本正常，无乏力、纳差、腹胀等不适，定期监测肝功能，未抗病毒治疗。10 年前开始拉米夫定 100 mg qd 抗病毒治疗。5 年前患者因 HBV-DNA 反弹改用替诺福韦 300 mg 每天一次抗病毒药物治疗后复查 HBV DNA 定量阴性，一直维持替诺福韦治疗。3 月前患者因腰背酸痛到外院就诊，行双能 X 线吸收检查诊断为「骨质疏松」。为进一步治疗来我院门诊就诊。否认糖尿病、冠心病、慢性肾病等慢性病史，无药物过敏史。无烟酒嗜好。门诊查体：神志清，精神可，应答切题。全身皮肤巩膜未见黄染，肝掌阴性，未见蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及肿大。心肺未见异常。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝肋下未及，剑突下未及，莫菲氏征阴性，脾肋下未及，肝、脾、双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。扑翼样震颤阴性。 入院诊断：乙型肝炎肝硬化代偿期。
二、 临床诊治过程
患者为老年女性，其 1 弟 2 妹有乙肝病史，无药物过敏史，无烟酒嗜好，本次就诊因外院明确诊断糖尿病肾病，有蛋白尿和轻度肾功能不全来院调整抗病毒治疗方案，查体无特殊，既往住我院明确诊断为慢性乙型肝炎，结合病史、查体等情况，诊断：慢性乙型肝炎，骨质疏松成立。入院后完善检查及化验：血常规正常，ALT 32U/L，AST 31U/L，ALB 37 g/L,TBIL 正常，肾功提示血肌酐：68μmol/L, eGFR：92 ml·min-1·（1.73m2）-1、电解质均正常，HBV DNA 定量（cobas)：<20 IU/ml，HBsAg 定量 1437IU/ml。肝弹性 17.5 Kpa，腹部 彩超提示： 肝硬化，脾大。分析病情：患者为乙肝肝硬化，代偿期，合并骨质疏松，为保护患者肾功能 TDF 换为富马酸丙酚替诺福韦片（TAF）治疗。3 月后来院复查 HBV DNA 定量（cobas）：<20 IU/ml。
三、专家点评
本例病例特点为：
（1）患者既往使用抗病毒药物 TDF，病毒控制佳，作为目前乙肝抗病毒治疗的一线药物 TDF 的抗病毒疗效是可靠的，但其常见的不良反应为引起慢性肾小管损伤、 肾功能异常和骨密度下降等。
（2）骨质疏松症 (Osteoporosis，or) 是一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。该病可发生于不同性别和任何年龄，但多见于绝经后妇女和老年男性。此病也是肝性骨营养不良最常见的表现形式。骨质疏松可增加患者骨折的风险，严重影响患者的生活质量和生存周期。有研究表明，在患有病毒性肝炎的绝经期妇女中，未进行抗骨质疏松治疗的患者 10 年骨折累积发生率约 13.8%。因此一方面我们需要对老年女性骨质疏松患者开展强有力的抗病毒治疗，另一方面我们也需要避免抗病毒药物本身对骨骼系统的不良反应。
（3）TAF 是新型替诺福韦靶向前体药物，具有更强大的血浆稳定性，可以更加有效的将有效成分传递给肝细胞，较低剂量即可发挥强大的抗病毒作用，目前相关临床研究显示研究显示 TAF 对肾脏、骨骼及钙磷代谢影响少，安全性高；根据《2017 年欧洲肝病学会临床实践指南：HBV 感染的管理》的推荐意 TAF 宜推荐作为伴有骨质疏松的老年患者的长期抗病毒治疗。
