一、病例介绍
患者男性，28 岁，职员，因「发现乙肝表面抗原阳性 5 年余，视力下降 3 天」于 2019 年 1 月 21 日来我院就诊。患者 5 余年体检时发现乙肝表面抗原、e 抗原、c 抗体阳性，转氨酶升高，给予替诺福韦抗病毒治疗。3 天前因视力下降伴眼痛到外院检查，拟行大剂量糖皮质激素治疗。为进一步治疗来我院门诊就诊。否认糖尿病、冠心病、慢性肾病等慢性病史，无药物过敏史。无烟酒嗜好。门诊查体：神志清，精神可，应答切题。全身皮肤巩膜未见黄染，肝掌阴性，未见蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及肿大。心肺未见异常。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝肋下未及，剑突下未及，莫菲氏征阴性，脾肋下未及，肝、脾、双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。扑翼样震颤阴性。 入院诊断：乙型肝炎肝硬化代偿期。
二、 临床诊治过程
患者为青年男性，否认家族史，无药物过敏史，无烟酒嗜好，本次就诊因视力下降伴眼痛外院诊断视神经炎，拟大剂量糖皮质激素治疗，为调整抗病毒治疗来院就诊，结合病史、查体等情况，诊断：慢性乙型肝炎，视神经炎。入院后完善检查及化验：血常规正常，ALT 20U/L，AST22U/L，ALB 42 g/L,TBIL 正常，肾功及电解质均正常，HBV DNA 定量（cobas)：<20IU/ml，乙肝表面抗原、e 抗原、c 抗体阳性, 腹部彩超提示：弥漫性肝病表现。现停用替诺福韦，改用富马酸丙酚替诺福韦片（TAF）治疗。1 月后复查 HBV DNA 定量（cobas)：<20IU/ml，2 月后复查 HBV DNA 定量（cobas)：<20IU/ml，3 月后复查 HBV DNA 定量（cobas）：<20IU/ml。
三、专家点评
本例病例特点为：
（1）根据《视神经炎诊断和治疗专家共识》推荐意见和外院专科医师意见，该患者需要大剂量糖皮质激素治疗
（2）TAF 是新型替诺福韦靶向前体药物，具有更强大的血浆稳定性，可以更加有效的将有效成分传递给肝细胞，较低剂量即可发挥强大的抗病毒作用， 而且 TAF 的安全性较高，对肾和骨骼的毒性较小。因此《2017 年欧洲肝病学会临床实践指南： HBV 感染的管理》推荐骨病患者，例如长期应用皮质类固醇或其他可引起骨密度降低的药物，脆性骨折史者， 骨质疏松症者等宜首选 TAF 或恩替卡韦。
（3）在 TAF 上市前，对于该类患者，为了保证抗病毒疗效且兼顾患者治疗安全性，我们往往是密切观察患者的糖皮质激素治疗副反应，加强随访并随时处理并发症的方式来保障患者安全有效的抗病毒治疗。但 TAF 上市后，我们可以采用改用 TAF 来达到安全有效的抗病毒治疗的目标。
