1、病例介绍：
患者封 xx，男性，38 岁，因无尿、血液透析 8 年，间歇性发热、咳嗽 1 月于 2019 年 4 月 13 日入院，患者 8 年前因腰痛、无尿当地医院诊断「尿毒症，高血压」，开始每周 3 次血液透析治疗 8 年，未服降压药血压恢复正常，血液透析前肌酐一直波动 1000-1400 umol/L，但一直无尿，1 月前出现间歇性发热，最高 38.2 ℃，伴盗汗，少许咳嗽，咳少量白色粘液痰，大便每日一次，黄软。
10 年前体检发现乙肝病毒学阳性，但肝功能正常，未定期复查。
入院查体：T 36.5℃ P 87 次/分 R 20 次/分 BP 90/54 mmHg SPO2 100% ，皮肤苍白、无黄染，右颈部有一大小约 4*4 cm 的肿大淋巴结，质软，无触痛及粘连，活动可，其他淋巴结未及，睑结膜苍白，颈软，心肺听诊无异常, 腹平软，无压痛, 肝脾肋下未及, 移动性浊音阴性, 左手前臂远端可见内瘘管，内瘘处有血管杂音，双下肢无水肿，病理征阴性。
实验室检查：血常规：白细胞 9.18×109/L; 红细胞 2.49×1012/L，血红蛋白 58.00 g/L，血小板 104.00×109/L；ESR 106 mm/h ,C 反应蛋白 76 mg/L, PCT 0.25ng/ml；血生化:（入院前一天行血液透析治疗）谷丙转氨酶 24.3 U/L, 谷草转氨酶 27.5 U/L, 总胆红素 19.5 umol/L, 白蛋白 29.5 g/L, 肌酐 582 umol/L，尿素 19.98 mmol/L, 钾 3.14 mmol/L，磷 4.32 mmol/L, 钙 2.38 mmol/L, 二氧化碳 22 mmol/L ，凝血酶原活动度 66% ；HBsAg、HBeAb、HBcAb 阳性,HBV-DNA 9.81×104IU/ML; 皮肤 PPD 实验阴性，血结核抗体、T-Spot 及支原体及衣原体和 G、GM 实验均阴性，痰涂片结核菌及痰培养阴性。
胸部 CT 显示左肺上叶斑片、条索及结节影，考虑：左上肺继发性结核。
腹部 CT 显示肝脏大小正常范围，肝包膜不光滑肝区回声光点增粗不均匀，门静脉内径 14 mm，胆囊及胰腺大小正常，脾肋间厚 65 mm，肋下长 38 mm，双肾形态失常，结构不清，肾皮质变薄，皮髓分界不清，肾窦回声消失，双肾输尿管未见明显扩张，膀胱未充盈，考虑：肝硬化，脾脏肿大，双肾弥漫性损害。
颈部淋巴结穿刺出 3 ml 咖啡色液体做 Xpert MTB/RIF 阳性，且对利福平不耐药；同时颈部淋巴结穿刺液菌种鉴定结果为结核分枝杆菌复合群阳性。
诊断：1、乙肝肝硬化（代偿期）2、尿毒症 3、淋巴及肺结核 4、肾性贫血。
治疗：1、抗病毒：富马酸丙酚替诺福韦（TAF）25 mg qd 2、抗结核: 异烟肼、利福平、莫西沙星氯化钠注射液 3、血液透析：每周三次 4、间断输注红细胞悬液、注射促红细胞生成素等。治疗一周后患者无发热，C 反应蛋白降至正常，两周右颈部肿大淋巴结缩小至 3.5*3.5 cm ，复查胸部 CT 显示病灶部分已钙化，肝功能正常出院。莫西沙星改口服 400 mg 一日一片，其他治疗继续，治疗 8 周淋巴结核消散，复查胸片显示左上肺陈旧性病变。
表：TAF 治疗 0，2、8、12 周 HBV-DNA 及血液透析前后血常规、生化结果
表中显示患者 TAF 抗病毒治疗病毒抑制率高，12 周 HBV-DNA<100 IU/ML, 安全性好，患者 TAF 治疗前，血液透析前肌酐波动 1000-1400umol/L，使用后血液透析前肌酐 1100-1326umol/L，而且表中的 BUN、β- 2 微球蛋白、视黄醇结合蛋白在治疗期间没有差异，血钾偶高，血磷均高，钙均在正常范围，入院重度贫血好转到中度贫血，血小板 2 周时一过性下降，8、12 周已恢复正常。异烟肼、利福平、莫西沙星三联抗结核治疗肝功能保持正常范围，而且疗效好。
2、讨论
该患者有乙肝病史 10 年，肝功能正常，由于乙肝相关知识的缺乏，未定期检查，此次住院虽肝功能正常，但腹部 CT 已显示肝硬化，脾肿大，HBsAg、HBeAb、HBcAb 阳性,HBV-DNA 9.81×104 IU/ML，入院诊断为乙肝肝硬化（代偿期），按照国际指南和中国慢性乙型肝炎防治指南应该终身抗病毒治疗，一线推荐的药物为 TAF（富马酸丙酚替诺福韦）、EFV（恩替卡韦）和 TDF（替诺福韦二吡呋酯），但该患者合并尿毒症血透治疗，TAF 在临床试验数据证明强效抑制 HBV- DNA 作用、目前尚无耐药变异且对肾脏及骨骼安全性良好的特点，尤其血透患者可以 TAF 25 mg 一日一片不减量抗病毒治疗，当 eGFR<50 mL/min 时 EFV 和 TDF 的治疗剂量就要调整，接受血液透析的患者 EFV 0.05 mg QD 或者 0.5 mg Q7d，TDF Q7d 或者共约 12 小时的透析后 300 mg，TDF 在慢性乙型肝炎的抗病毒治疗严重不良反应可导致范可尼综合症，所以 TAF 是血透患者抗病毒治疗的最佳选择。另外，这个患者同时在积极的治疗结核，其中利福平与 TAF 有相互作用，可导致 TAF 暴露剂量降低，根据利物浦大学药物相关左右网站上查询到的信息，合并使用两种药物时应增加 TAF 剂量为一天两次，但是综合考虑患者乙肝肝硬化代偿期，病毒量不高，肝功能正常，体重只有 50 kg，一周三次的透析可以使药物在体内停留时间增加，故选用一日一次 TAF 治疗，而且该患者 TAF 治疗 12 周，显示良好的病毒学抑制，为乙肝肝硬化终身抗病毒治疗提供了保证。
该患者其它各项结核相关检查均阴性，但颈部淋巴结穿刺液 Xpert MTB/RIF 阳性，且对利福平不耐药；同时菌种鉴定结果为结核分枝杆菌复合群阳性，而明确淋巴结核诊断，研究报道痰和病理的 Xpert MTB/RIF 诊断阳性率高达 80%，快速诊断，两小时出结果，被 WHO 推荐为结核病实验室的诊断依据，而且同时能判定对利福平是否耐药，为临床抗结核治疗方案选择提供依据。该患者合并尿毒症，根据结核药的不良反应，不能选择对肾损伤的吡嗪酰胺和乙胺丁醇，只能选择对肾无损伤但对肝可能损伤的异烟肼、利福平联合莫西沙星氯化钠注射液抗结核治疗，住院 17 天肝功能一直正常，出院后莫西沙星改口服片剂，治疗 8 周淋巴结核消散，复查胸片显示左上肺陈旧性病变，肺结核诊断成立，继续治疗到 12 周肝功能也一直在正常范围。有研究显示乙肝合并肺结核患者抗结核治疗结合抗病毒治疗，能够有效降低患者肝功能的损害，提高患者治疗的依从性。目前继续 TAF 抗病毒、异烟肼、利福平巩固期及每周三次血透治疗，随访中。
总之 TAF（富马酸丙酚替诺福韦）是乙肝肝硬化合并血液透析患者最佳的抗病毒治疗方案，病毒抑制率高，安全性好；乙肝肝硬化合并结核病的抗病毒治疗能有效减轻肝损伤；Xpert MTB/RIF 对于结核诊断具有很好的价值，以上均值得临床推广。
