一、病例介绍
患者张某某，女，35 岁，因「停经 24 3/7 周，发现肝功异常 1 天」于 2019 年 1 月入院。
患者平素月经规律，末次月经 2018 年 8 月 6 日，停经 6 周后于当地医院行超声检查证示为「宫内妊娠」，3 个月前发现 HBsAg 阳性，HBV-DNA 高载量，动态监测肝功未见异常。1 天前于当地医院查肝功示谷丙转氨酶 374U/L，谷草转氨酶 319U/L，总胆汁酸 75.7umol/L，偶有恶心、反酸、烧心，就诊于我院，查肝功示谷丙转氨酶 304U/L，谷草转氨酶 238U/L，总胆红素 20.87umol/L，总胆汁酸 18.0 umol/L，免疫常规示 HBsAg 阳性，HBeAg 阳性，HBcAb 阳性，HBV-DNA 8.96 e7IU/ml，诊断为妊娠合并乙型肝炎、妊娠期肝内胆汁淤积症，给予还原型谷胱甘肽、复方甘草酸苷保肝、丁二磺酸腺苷蛋氨酸降黄、熊去氧胆酸减轻胆汁淤积。治疗 12 天后（2019 年 2 月 3 日）复查肝功示谷丙转氨酶 118U/L，谷草转氨酶 61U/L，总胆汁酸 162.1umol/L，转氨酶、胆红素较前下降，胆汁酸升高，给予丙酚替诺福韦 25 mg/次 ，1 次/日口服抗病毒治疗，后多次复查肝功示转氨酶、胆汁酸均进行性下降，复查至 2019 年 4 月患者 HBV-DNA<1.0 e2 IU/ml，肝功正常，于 2019 年 4 月 30 日行剖宫产术，通过母婴阻断及联合免疫，婴儿于 3 月龄（2019 年 7 月 30 日）查肝功、HBV-DNA 未见异常，两对半示 HBsAg 阴性，HBsAb 弱阳性，且婴儿无畸形，生长发育良好，密切随访至今。
二、心得体会
此病例为一例妊娠合并乙型肝炎肝损害患者经保肝及熊去氧胆酸治疗后胆汁酸仍持续升高，加用丙酚替诺福韦治疗后肝功恢复正常，HBV-DNA 小于检出值， 并未影响胎儿生长发育的病例。
本例患者处于妊娠状态，胆汁酸升高，妊娠期肝内胆汁淤积症诊断明确，胆汁酸对胎儿毒性较大，可通过胎盘，引起血管痉挛，导致胎儿缺血、缺氧。研究表明，总胆汁酸含量超过 40umol/L 时，较易发生胎儿宫内窘迫及窒息，严重影响胎儿健康甚至危及生命。本例应用熊去氧胆酸及其他保肝药物治疗后，复查肝功示转氨酶有所下降，但总胆汁酸仍持续升高，随时可能发生胎儿窘迫、胎死宫内。加用丙酚替诺福韦抗病毒治疗后，转氨酶、胆汁酸均呈下降趋势，并逐渐降至正常，同时 HBV-DNA 小于检出值，目前胎儿生长发育良好，其母婴阻断及联合免疫仍在进行中。丙酚替诺福韦适用于治疗成人和青少年慢性乙型肝炎，其半衰期较替诺福韦二吡呋酯长，在体外实验中肝细胞内产生的二磷酸替诺福韦的浓度是替诺福韦二吡呋酯的 5 倍，与替诺福韦二吡呋酯相比，丙酚替诺福韦给药后在全身血浆中的平均暴露量较低，对骨骼和肾脏的安全性较高，此外，大量关于孕妇的数据表明未出现与其相关的胎儿畸形或毒性。丙酚替诺福韦应用于孕妇安全性高，不良反应少，抗病毒及改善肝功能效果显著，为妊娠期慢乙肝患者的抗病毒用药提供最优选择。
