患者男性，66 岁，于 2019.7.16 来院复查。
患者 HBV 携带 30 余年，16 年前外院确诊为乙肝肝硬化，开始使用拉米夫定抗病毒治疗，规律复查，病情平稳，8 年前复查时发现 HBV DNA 反弹；随后加用阿德福韦酯联合抗病毒治疗，共 5 年，后再次出现耐药；我院检查 YMDD 阴性，故换用恩替卡韦 1 mg/日抗病毒治疗；在服用恩替卡韦治疗期间患者行心脏移植术，口服多种抗排斥药物治疗，2 年前复查时病毒再次反弹，并出现肾小管功能略有异常。
考虑患者再次耐药，加用替诺福韦联合抗病毒治疗，治疗 1 月后复查 HBV DNA 载量下降，治疗有效。
1 年前患者复查提示尿蛋白+1，肾小管功能明显异常。
考虑是否存在心脏移植抗排异药物所致肾损伤，建议 1 月后复查；其结果提示 HBV-DNA 未检测到，但出现肾功异常。
不除外替诺福韦药物副作用致肾功能损伤加重可能；与患者沟通后，停用 TDF 替诺福韦；予恩替卡韦联合丙酚替诺福韦抗病毒治疗。
改变治疗方案后 1 年后再次复查，尿常规、肾小管功能、肾功均较前明显好转，尿蛋白消失。
治疗体会：如果患者应用阿德福韦酯和富马酸替诺福韦进行抗病毒治疗，治疗期间均应密切观察尿常规、肾小管功能和肾功能的变化，尤其对于老年患者更应该经常复查；如果患者同时服用肾损伤药物，在抗病毒药物的选择上更应该倾向于选择肾毒性小或无肾毒性的药物。一旦发现尿常规、肾小管功能异常或肾功能的改变应及早更改治疗方案，选择肾损伤小的抗病毒药物，患者的尿常规、肾小管功能及肾功能会很快恢复，确保患者在治疗中的用药安全。也提示在年龄大、应用其他有肾损伤药物的患者，应首选 TAF 丙酚替诺福韦。
