一、病例介绍
患者男性，63 岁，主因「HBSAg(+)40 余年，乏力 2 周。」于 2018.12.03 入院。患者 40 年前在体检时发现乙肝表面抗原阳性，无乏力、食欲减退、腹胀等不适，肝功能正常，未予诊治，此后未规律复查。入院前 2 周无明显诱因出现乏力，无发热、腹痛、皮肤巩膜黄染，于我院门诊检查肝功能 ALT:470 U/L，AST:150 U/L，GGT:35U/L，ALP:85U/L，血清白蛋白:40 g/l，PTA:100%HBVM：HBSAg:4680.1IU/L，HBeAg:724S/CO，HBVDNA:578 00IU/ml 腹部 B 超提示：脂肪肝（轻度）脾大.Fibroscan:10.7kpa，CAP:223dB /m。
既往史、家族史：无特殊。
二、临床诊疗过程：
患者入院后完善辅助检查：血常规、尿常规均正常，肾功能正常。甲丙丁戊嗜肝性病毒抗体均阴性。EBV、CMV 病毒抗体均阴性。甲状腺功能正常。自身免疫性抗体均阴性。诊断为：HBeAg 阳性慢性乙型肝炎。该患者有抗乙肝病毒治疗的指征，给予「TDF 300 mg」口服抗乙肝病毒治疗。治疗 8 周评估抗病毒疗效达到病毒学应答，同时发现血磷水平轻度降低，血磷：0.76 mmol/l，继续治疗至 12 周血磷降低至正常值以下，血磷：0.72 mmol/l。患者肾功能无异常，无明显不适感。此时跟患者沟通后换用丙酚替诺福韦（TAF）口服治疗，换药 4 周的检测指标 ALT：33U/L，Fibroscan:7.0kpa，血磷 0.79 mmol/l，换药 8 周检查血磷 0.82 mmol/l，基本恢复至正常。患者病情较稳定，目前规律门诊随访。
三、治疗体会：
患者为老年男性，患有慢性乙型病毒性肝炎，给予 TDF 后抗病毒治疗出现血磷水平下降，换用 TAF 抗病毒治疗获得良好的疗效。
丙酚替诺福韦（TAF）是一种新的替诺福韦前体药物，血浆稳定性较好，可通过较小的药物剂量达到同等抗病毒效果。TAF 在中国乙肝患者中的临床Ⅲ期研究数据表明：接受 TAF 治疗病毒学应答率与接受 TDF 治疗的患者相当，且安全性和有效性高于 TDF 组患者 [1][2]。TDF 主要经肾脏代谢，可经肾小管分泌进入尿液，排出体外。其代谢产物通过肾脏时容易在肾脏近曲小管蓄积，造成对肾小管的毒性。主要表现为血磷降低和血清肌酐升高。替诺福韦酯的肾损害低于阿德福韦酯，血清肌酐升高的发生率大约 0.5%～2.8%，血磷降低的发生率大约 4%。全球乙肝患者人群面临着老龄化，患者平均年龄升高，这意味着患者合并其他疾病，如高血压、糖尿病等的机会增加。这些合并疾病增加了患者出现骨病或肾功能不全的风险。如 2018 年 APASL 年会上日本学者报告的一项纳入了 43316 例成人慢乙肝患者真实世界研究 [3] 显示，2011 年至 2016 年，患者的平均年龄从 61.3±13.1 岁增加到了 64.2±13.2 岁（P＜0.0001），65 岁以上人群患者比例从 43.1% 增加到 66.0%（P＜0.0001）。2016 年，日本慢乙肝患者中 21.8% 合并心血管疾病、36.7% 合并高血压、11.8% 合并糖尿病、18.2% 合并肾功能不全、4.0% 合并慢性肾病、8.6% 合并骨质疏松/骨性关节炎/维生素 D 缺乏、4.5% 有脆性骨折。由于当前应用的抗乙肝药物的用药时间相对较长，我们需要更加重视用药安全问题。TAF 与 TDF 一样，也是替诺福韦的前药，但与 TDF 不同的是，它有更好的血浆稳定性，不在血液循环中水解，而是进入靶细胞后才会水解为替诺福韦发挥作用。TAF 用药剂量较小，仅为 TDF 的 1/10，但是可以产生与 TDF 相当的抗病毒作用，且改善了肾功能和骨安全性， 因此如果患者有相关疾病或风险，从更好的长远安全性考虑，选择 TAF 会更为合适。
专家点评：
在慢乙肝的治疗过程中，除了考虑到患者的病毒学的抑制率，还应该兼顾长期治疗的安全性，TAF 相比较 TDF 来说，有较好的骨肾安全性，对于已经出现血磷、肾小管参数出现异常的患者应及时换用 TAF 进行治疗，对患者的肾功会有一定的恢复。
参考文献：
[1] 庄辉. 有效抗病毒是降低肝硬化肝癌风险的关键 [J]. 中国当代医药，2019，26（2）：1-3
[2] Hou J， Duan Z， Chen Y， et al. tenofoviralafenamide compared with tenofovirdisoproxilfumarate in HBeAg-negative and -postive patients with chronic hepatitis B from China: efficacy and safety results at week 96 [M]. The 15th National Congress of Chinese Society of Infectious Diseases.
[3]. Wong G, Kurosaki M, Zur R, et al. Increasing age and comorbidities in 43,316 adult patients with chronic hepatitis B (CHB) from 2011 to 2016 in Japan: results of a real-world analysis. APASL2018.O-HBV-36
