一、病例资料
房某，男性，44 岁，主因「发现乙型肝炎 20 余年」于 2019 年 3 月 12 日入院。患者 20 年前献血发现「慢性乙型病毒性肝炎」，未予重视及治疗，6 年前查体示肝功能异常（具体不详），乙肝大三阳，HBV-DNA：3.03×108，予替比夫定抗病毒治疗，3 月后复查化验肝功正常，HBV-DNA：4.0×103，后每年复查乙肝 DNA 均＜500。3 年前患者在此复查化验仍是乙肝大三阳，HBV-DNA：1.48×104，当地医院更换为阿德福韦酯，3 月后复查 DNA：1.78×103，半年后乙肝 DNA 再次＜500。1 月前患者自觉乏力明显，于外院查肝功：ALT 688U/L、AST 198U/L、GGT 163U/L、ALP 126U/L，乙肝大三阳，HBV-DNA：2.27×106，患者为求进一步治疗转诊我科住院治疗。患者既往高脂血症 4 年余，母亲患有乙肝。入院后完善检查，生化全项：ALT315.2U/L、AST66.2U/L、GGT 90.8U/L、TBIL 17.58 umol/L、CR 72.03 umol/L；血常规、肿瘤标志物、凝血四项、胆碱酯酶、尿常规、尿酶四项：均未见明显异常；HBV 基因分型及耐药点： C 型，阿德福韦酯耐药；肝穿病理示：慢性肝炎，肝硬化（G4 S4）；胃镜：1. 食管静脉曲张显露 2. 慢性胃炎伴糜烂。
二、病例分析
该患者中老年男性，乙肝家族史，规律服用抗病毒药物 6 年，反复出现病毒反弹现象，检测结果提示阿德福韦酯耐药，ALT 反复升高，高水平病毒复制，HBeAg 持续阳性，C 基因型，胃镜可见食管静脉曲张显露，肝穿提示肝硬化，占据多条可能进展为 HCC 的危险因素，属于极高危人群。有研究报道，丙酚替诺福韦降低 HCC 风险的作用优于恩替卡韦及富马酸替诺福韦，药物经济学模型研究显示，与其他慢乙肝一线治疗药品比，丙酚替诺福韦能降低 21%—47% 肝癌发生率，故建议患者调整抗病毒药物为丙酚替诺福韦 25 mg po qd。2019 年 4 月 15 日（4 周）患者复查 ALT 100.9U/L，HBV-DNA＜5.0×102。2019 年 6 月 8 日（11 周）复查肝功正常，HBV-DNA＜5.0×102。
三、 讨论
慢性 HBV 感染患者治疗的主要目标是防止疾病进展和减少 HCC 的发生，从而改善生活质量和延长生存时间。当前的一线口服抗病毒药物均能有效抑制病毒复制，但在长期应用后的治疗结局方面，丙酚替诺福韦具有更低的肝癌发生率，为广大的乙肝患者带来了福音。
