一、病例资料
患者任某，男性，39 岁，主因「发现乙肝标志物阳性 18 年，乏力 3 月余」于 2019 年 2 月 14 日就诊于我院门诊。18 年前患者体检发现「乙肝标志物阳性」，无明显不适未予治疗。3 月前患者无明显诱因出现乏力、头痛，就诊后查肝功能：ALT 177.6U/L、AST 111.4U/L、GGT 223.3U/L、TBIL 25.57umol/L；乙肝五项定量：HBsAg 2594IU/mL、HBeAg345.053S/CO、Anti-Hbc8.3S/CO；HBV-DNA：8.67×107IU/ml；AFP：13.16ng/mL，考虑「慢性乙型病毒性肝炎」收入我科。患者既往糖尿病病史 4 年余，高血压病史 5 月，母亲及 1 兄均患有乙肝。入院后完善化验检查，血常规：WBC6.97×109/L、RBC 5.1×1012/L、HGB 164 g/L、PLT 107×109/L；急症七项：GLU 19.03 mmol/L、CR63.03umol/L；糖化血红蛋白：12.8%；尿常规：尿葡萄糖 4+，尿潜血 2+，尿蛋白 1+，酮体 1+；微量白蛋白 239.23 mg/L，Fibroscan：CAP 297，LSM 75；上腹 CT：1. 考虑肝硬化 2. 胃底周边蚓状影（考虑静脉曲张）3. 脾大 4. 肝右叶包膜下钙化灶 5. 考虑胆囊炎性改变 6. 腹腔多发钙化斑 7. 考虑右下腹腔、小网膜及腹膜后多发淋巴结增大 8. 左侧肾上腺可疑增粗。
二、病例分析
患者男性，乙肝家族史，上腹 CT 提示肝硬化，失代偿期，既往糖尿病、高血压多年，血糖控制欠佳，目前血肌酐及 eGFR 水平虽然正常，但尿常规示尿糖、尿蛋白阳性，微量白蛋白明显升高，符合糖尿病肾病临床诊断标准，经与家属商榷后，于 2019 年 2 月 26 日开始服用丙酚替诺福韦抗病毒治疗。3 月 19 日（3 周）患者复查化验，ALT 79U/L，HBV-DNA 8.67×104IU/ml，HBsAg 3487.39IU/mL，Fibroscan 肝硬度值 41，透明质酸 155.23ng/ml，尿葡萄糖 3+，尿蛋白+-。5 月 16 日（7 周）复查肝功能正常，HBV-DNA：5.64×102IU/ml，HBsAg 4398.2IU/mL，Fibroscan 肝硬度值 35，透明质酸 49.32ng/ml，尿葡萄糖 1+，尿蛋白-。
三、讨论
此病例为慢乙肝、肝硬化失代偿期（Child-Pugh A）合并糖尿病肾病，从以上化验追踪可以看出，加用丙酚替诺福韦后患者 HBV-DNA 水平明显下降，肝硬度值及透明质酸值也显著降低，可能与肝功能复常及抗病毒治疗有效有关，这也充分体现了丙酚替诺福韦强效抑制病毒的能力。另监测患者肌酐水平持续正常，末次检验尿蛋白转阴，绝大部分可能与血糖得到控制有关，但在服用抗病毒药物的基础上，亦证明了丙酚替诺福韦对肾脏的安全性。丙酚替诺福韦具有在血浆中稳定、浓度低的优势，肾小管的替诺福韦暴露也更低，这一特性大大提高了丙酚替诺福韦的肾脏安全性，使之在治疗慢乙肝疾病中出类拔萃、遥遥领先，可作为慢乙肝合并糖尿病肾病患者的最佳选择。
