1. 病例资料
刘某某，男性，51 岁，20 余年前因体检发现乙肝病毒阳性就诊于 301 医院，予干扰素治疗 3 月，自诉治疗后 HBV-DNA 及 HBsAg 均未转阴，后因患者无任何不适，未再就诊及复查。1 年前因乏力就诊于外院，完善检查后诊断「肝癌、慢性乙型病毒性肝炎、肝硬化失代偿期」，予恩替卡韦抗病毒治疗。4 月前自觉腹胀，双下肢水肿伴尿少，于当地住院治疗，予补蛋白、利尿、放腹水等对症治疗后好转出院，1 月前患者再次腹胀，且较前加重，于 2019 年 3 月 12 日转诊于我院并收入我科病房。
既往 2 型糖尿病病史 10 余年，糖尿病肾病、肾功能不全 3 年余，入院后查生化全项：ALB 31.2 g/L、AST 41U/L、GGT 68.9U/L、GLU 16.04 mmol/L、CR 173.69 umol/L（eGFR 40.94 ml/min）、UA 699.72 umol/L；微量白蛋白：978.14 mg/L；尿常规：尿蛋白 2+，尿潜血+-；血常规：WBC 4.63×109/L、RBC 3.05×1012/L、PLT 114×109/L、HGB 100 g/L；乙肝五项定量：HBsAg 44.09IU/mL，HBeAg 56.141S/CO， Anti-Hbc 7.89S/CO；AFP121.28ng/ml；上腹部 CT 平扫：1. 肝硬化，腹水，脾大 2. 肝顶区低密度灶 3. 胆囊壁稍厚、胆囊结石 可疑胆管结石 4. 网膜、肠系膜密度增高，建议增强 CT。因患者外院明确诊断且肾功能不全不宜使用造影剂，故未检查。入院诊断：肝细胞癌、肝硬化失代偿期、慢性乙型病毒性肝炎、2 型糖尿病、糖尿病肾病、肾功能不全 3b 期。
考虑患者存在严重肾功能不全，患者于 2019 年 3 月 17 日更换抗病毒药物为丙酚替诺福韦。2W 后查 CR 157.85 umol/L（eGFR 45.05 ml/min），4W 后 CR157.85 umol/L（eGFR 47.69 ml/min），复查至 2019 年 6 月 10 日 CR 140.76 umol/L（eGFR 50.51 ml/min）。
2. 讨论
2017 年原发性肝癌诊疗规范明确提出，针对于合并 HBV 感染的肝癌患者，口服核苷（酸）类药物抗病毒治疗非常重要。目前丙酚替诺福韦、富马酸替诺福韦和恩替卡韦是全球指南推荐用于慢乙肝治疗的一线药物，并且指南还建议存在肾功能不全应优先考虑使用恩替卡韦或丙酚替诺福韦。此病例患者存在乙肝肝硬化失代偿期、肝恶性肿瘤、糖尿病肾病、肾功能不全 3b 期（eGFR 40.94 ml/min），依照 2017 年慢性肾脏病筛查诊断及防止指南共识，该患者微量白蛋白肌酐比明显升高，属于极高危组，发生终末期肾病的风险显著升高。有实验研究表明，在肾功能方面，更换抗病毒药恩替卡韦为丙酚替诺福韦后，肾功能可以得到改善，总蛋白肌酐比（TP/Cr）明显下降，这也提示着我们，从恩替卡韦换至丙酚替诺福韦安全有效，并且能显著改善慢乙肝患者的肾功能指标。患者换药 3 月以来，eGFR 水平未再显著下降，反而略微升高，病情平稳，这极大的提高了患者的生存信心！虽然我们无法选取疾病，但可能选取应对疾病的态度，越坚强越乐观越用心应对，希望就越大！
