一、病例介绍
患者王某某，男性， 56 岁， 主因 「咳嗽、咳痰 1 月余，发现 HIV 抗体阳性 2 周」于 2019-04-24 来我院就诊。
患者中年男性，起病隐匿。
患者 1 月余前出现咳嗽、咳痰，无发热、憋闷不适，未予重视，后出现痰中偶有带血，于石景山医院就诊，完善相关检查，考虑肺部感染可能，给予抗生素治疗，效果欠佳，进一步完善检查提示 HIV 初筛及确证试验阳性。于我院门诊就诊，化验 CD4+T 淋巴细胞:2 个/微升，HIV 耐药基因检测均阴性，HIV RNA 定量未检测，血常规提示白细胞明显减低，给予利可君片 (利血生) 升白及磺胺口服预防 PCP 治疗，现为进一步诊治收入院。
入院查体：神志清，精神可，颈软，无抵抗，皮肤、巩膜无黄染，右肺可闻及少许湿啰音，心脏听诊未闻及病理性杂音，腹部平坦，无压痛、反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。病理征阴性。
辅助检查：辅助性 T 细胞亚群 Th1.Th2 细胞检测 (2019-04-11)：CD4+T 淋巴细胞:2 个/微升。梅毒血清特异性抗体测定 (进口试剂)(2019-04-11)：阴性 (-)。丙型肝炎抗体测定 (2019-04-10)：阴性 (-)。乙肝五项 (2019-04-10)：乙型肝炎表面抗原: 阳性，乙型肝炎表面抗体: 阴性，乙型肝炎 e 抗原: 阴性，乙型肝炎 e 抗体: 阳性，乙型肝炎核心抗体: 阳性。全血细胞分析 (2019-04-10)：白细胞计数:1.81*10^9/L，血红蛋白:134 g/L，血小板计数:218*10^9/L，中性粒细胞百分率:40.3%。
既往有乙肝病史 2 年余，未系统诊治。否认高血压。否认糖尿病。否认心脏病。否认其他非传染性疾病。否认外伤史。否认手术史。否认性病史。否认过敏史。
二．诊疗经过
患者入院后完善各项检查，诊断为「1. 肺部感染 2. 获得性免疫缺陷综合征 艾滋病期 3. 病毒性肝炎 乙型」继续口服利可君片 (利血生) 升白及磺胺预防 PCP 治疗，完善检查：肝功能 I(我院 2019-04-24)：丙氨酸氨基转移酶:17.9U/L，天门冬氨酸氨基转移酶:22.6U/L，总胆红素:7.1 μmol/L，直接胆红素:2.8 μmol/L，白蛋白:40.7 g/L，血生化 (2019-04-24)：尿素:4.08 mmol/L，肌酐:83.9 μmol/L，肾小球滤过率:80.25 mL/min/1.73m^2，尿酸:326.3 μmol/L，钾:4.7 mmol/L，钠:136.1 mmol/L，氯:101.5 mmol/L。尿常规 (2019-04-24)：比重:1.023，酸碱度:5.5，潜血: 阴性，亚硝酸盐: 阴性，尿胆元: 阴性，胆红素: 阴性，蛋白质: 阴性，葡萄糖 (H100): 阴性，酮体: 阴性，外观: 透明。动态红细胞沉降率 (2019-04-24)：89 mm/1 hr。C-反应蛋白 (2019-04-24)：2.9 mg/L。降钙素原检测 (2019-04-24)： <0.05ng/mL。快速新型隐球菌抗原鉴定 (2019-04-24)：阴性。弓形体抗体 (IgG+IgM) 测定 (2019-04-24)：弓形体抗体 IgM: 阴性 (-)，弓形体抗体 IgG: 阴性 (-)。CMVDNA+EBVDNA(血液)(2019-04-30)：巨细胞病毒（CMV）DNA 测定: <500copies/ml，EB 病毒 DNA 测定 (血液):<500copies/ml，眼底检查未见异常。HBV DNA 定量 (国产，2019-04-26)：2.78*10^3IU/ml。HIV RNA 定量 (2019-05-06)：132644copies/ml。完善肺部 CT 提示双肺多发斑片状及实变影，颅脑 CT 及腹部 CT 均未见异常，综上考虑结核，给予异烟肼 0.3 gqd+利福平 0.45 gqd +吡嗪酰胺 0.5 g TID+乙胺丁醇 0.75 g QD 抗结核治疗，患者症状逐渐好转。
患者尿常规未见异常，但肌酐清除率 80.25 mL/min/1.73m^2 轻度下降，进一步完善尿特种蛋白 (2019-05-06)：尿免疫球蛋白 G 28.5 mg/L，尿转铁蛋白 7.8 mg/L，尿微量白蛋白 114 mg/L，尿α1 微球蛋白 234 mg/L，尿β2 微球蛋白 132 mg/L，考虑患者为 HIV/HBV 共感染，故抗结核治疗 2 周后予启动抗病毒治疗，方案为：3TC+TAF +EFV，经治后患者病情稳定出院。
治疗 3 月后门诊复查 HBV DNA 定量<100IU/ml，肌酐:71μmol/L，肾小球滤过率:89.77 mL/min/1.73m^2，尿特种蛋白 (2019-08-20) 较前无明显变化。
三．专家点评
患者为 HIV/HBV 共感染的中老年男性，治疗后期又诊断出肺结核，三大重病合而有之，在临床上并不多见，可作为特殊案例看待。由于入院时患者白细胞数明显不足急需升白，且随后诊断出肺结核，故在抗结核治疗 2 周后才启动抗病毒治疗，予 TAF 富马酸丙酚替诺福韦抗乙肝病毒联合 3TC++EFV 抗 HIV，一段时间治疗后，患者病情稳定予以出院，3 个月后门诊复查显示 HBV DNA 已降至正常，且肌酐、肾小球滤过率、尿特种蛋白均无明显异常，可以依次验证三个论断：1.TAF 富马酸丙酚替诺福韦抗病毒作用值得肯定，且临床尚未发现基因型耐药突变，针对已鉴定出来的耐药突变病毒株有强力的抑制作用。2.TAF 富马酸丙酚替诺福韦对肾脏等影响小，副作用少，安全性高，这与其具有强大的血浆稳定性，可以更加有效的将有效成分传递给肝细胞，较低剂量即可发挥强大的抗病毒作用有关。3.TAF 富马酸丙酚替诺福韦与其他抗病毒药物联合应用未见不良反应，且临床治疗效果明显，显示出 TAF 富马酸丙酚替诺福韦本身所具有的良好「兼容性」。TAF 富马酸丙酚替诺福韦的良好功效值得肯定，应在临床上广泛推广，其临床优点更需继续挖掘。
