一例 HIV/HBV 共感染患者的抗病毒治疗方案选择

2019-09-26 18:05 来源:丁香园 作者:李爱新
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一、病例介绍

患者王某某,男性, 56 岁,  主因 「咳嗽、咳痰 1 月余,发现 HIV 抗体阳性 2 周」于 2019-04-24 来我院就诊。

患者中年男性,起病隐匿。

患者 1 月余前出现咳嗽、咳痰,无发热、憋闷不适,未予重视,后出现痰中偶有带血,于石景山医院就诊,完善相关检查,考虑肺部感染可能,给予抗生素治疗,效果欠佳,进一步完善检查提示 HIV 初筛及确证试验阳性。于我院门诊就诊,化验 CD4+T 淋巴细胞:2 个/微升,HIV 耐药基因检测均阴性,HIV RNA 定量未检测,血常规提示白细胞明显减低,给予利可君片 (利血生) 升白及磺胺口服预防 PCP 治疗,现为进一步诊治收入院。


入院查体:神志清,精神可,颈软,无抵抗,皮肤、巩膜无黄染,右肺可闻及少许湿啰音,心脏听诊未闻及病理性杂音,腹部平坦,无压痛、反跳痛,移动性浊音阴性,双下肢无水肿。病理征阴性。


辅助检查:辅助性 T 细胞亚群 Th1.Th2 细胞检测 (2019-04-11):CD4+T 淋巴细胞:2 个/微升。梅毒血清特异性抗体测定 (进口试剂)(2019-04-11):阴性 (-)。丙型肝炎抗体测定 (2019-04-10):阴性 (-)。乙肝五项 (2019-04-10):乙型肝炎表面抗原: 阳性,乙型肝炎表面抗体: 阴性,乙型肝炎 e 抗原: 阴性,乙型肝炎 e 抗体: 阳性,乙型肝炎核心抗体: 阳性。全血细胞分析 (2019-04-10):白细胞计数:1.81*10^9/L,血红蛋白:134 g/L,血小板计数:218*10^9/L,中性粒细胞百分率:40.3%。

既往有乙肝病史 2 年余,未系统诊治。否认高血压。否认糖尿病。否认心脏病。否认其他非传染性疾病。否认外伤史。否认手术史。否认性病史。否认过敏史。


二.诊疗经过

患者入院后完善各项检查,诊断为「1. 肺部感染  2. 获得性免疫缺陷综合征 艾滋病期  3. 病毒性肝炎 乙型」继续口服利可君片 (利血生) 升白及磺胺预防 PCP 治疗,完善检查:肝功能 I(我院 2019-04-24):丙氨酸氨基转移酶:17.9U/L,天门冬氨酸氨基转移酶:22.6U/L,总胆红素:7.1 μmol/L,直接胆红素:2.8 μmol/L,白蛋白:40.7 g/L,血生化 (2019-04-24):尿素:4.08 mmol/L,肌酐:83.9 μmol/L,肾小球滤过率:80.25 mL/min/1.73m^2,尿酸:326.3 μmol/L,钾:4.7 mmol/L,钠:136.1 mmol/L,氯:101.5 mmol/L。尿常规 (2019-04-24):比重:1.023,酸碱度:5.5,潜血: 阴性,亚硝酸盐: 阴性,尿胆元: 阴性,胆红素: 阴性,蛋白质: 阴性,葡萄糖 (H100): 阴性,酮体: 阴性,外观: 透明。动态红细胞沉降率 (2019-04-24):89 mm/1 hr。C-反应蛋白 (2019-04-24):2.9 mg/L。降钙素原检测 (2019-04-24): <0.05ng/mL。快速新型隐球菌抗原鉴定 (2019-04-24):阴性。弓形体抗体 (IgG+IgM) 测定 (2019-04-24):弓形体抗体 IgM: 阴性 (-),弓形体抗体 IgG: 阴性 (-)。CMVDNA+EBVDNA(血液)(2019-04-30):巨细胞病毒(CMV)DNA 测定: <500copies/ml,EB 病毒 DNA 测定 (血液):<500copies/ml,眼底检查未见异常。HBV DNA 定量 (国产,2019-04-26):2.78*10^3IU/ml。HIV RNA 定量 (2019-05-06):132644copies/ml。完善肺部 CT 提示双肺多发斑片状及实变影,颅脑 CT 及腹部 CT 均未见异常,综上考虑结核,给予异烟肼 0.3 gqd+利福平  0.45 gqd +吡嗪酰胺 0.5 g TID+乙胺丁醇 0.75 g QD 抗结核治疗,患者症状逐渐好转。

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患者尿常规未见异常,但肌酐清除率 80.25 mL/min/1.73m^2 轻度下降,进一步完善尿特种蛋白 (2019-05-06):尿免疫球蛋白 G 28.5 mg/L,尿转铁蛋白 7.8 mg/L,尿微量白蛋白 114 mg/L,尿α1 微球蛋白 234 mg/L,尿β2 微球蛋白 132 mg/L,考虑患者为 HIV/HBV 共感染,故抗结核治疗 2 周后予启动抗病毒治疗,方案为:3TC+TAF +EFV,经治后患者病情稳定出院。

治疗 3 月后门诊复查 HBV DNA 定量<100IU/ml,肌酐:71μmol/L,肾小球滤过率:89.77 mL/min/1.73m^2,尿特种蛋白 (2019-08-20) 较前无明显变化。


三.专家点评

患者为 HIV/HBV 共感染的中老年男性,治疗后期又诊断出肺结核,三大重病合而有之,在临床上并不多见,可作为特殊案例看待。由于入院时患者白细胞数明显不足急需升白,且随后诊断出肺结核,故在抗结核治疗 2 周后才启动抗病毒治疗,予 TAF 富马酸丙酚替诺福韦抗乙肝病毒联合 3TC++EFV 抗 HIV,一段时间治疗后,患者病情稳定予以出院,3 个月后门诊复查显示 HBV DNA 已降至正常,且肌酐、肾小球滤过率、尿特种蛋白均无明显异常,可以依次验证三个论断:1.TAF 富马酸丙酚替诺福韦抗病毒作用值得肯定,且临床尚未发现基因型耐药突变,针对已鉴定出来的耐药突变病毒株有强力的抑制作用。2.TAF 富马酸丙酚替诺福韦对肾脏等影响小,副作用少,安全性高,这与其具有强大的血浆稳定性,可以更加有效的将有效成分传递给肝细胞,较低剂量即可发挥强大的抗病毒作用有关。3.TAF 富马酸丙酚替诺福韦与其他抗病毒药物联合应用未见不良反应,且临床治疗效果明显,显示出 TAF 富马酸丙酚替诺福韦本身所具有的良好「兼容性」。TAF 富马酸丙酚替诺福韦的良好功效值得肯定,应在临床上广泛推广,其临床优点更需继续挖掘。


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编辑: 郑恺迪

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