1、病历资料：
患者杨 xx，男，71 岁，天津塘沽区人。2003 年 7 月发现乙肝病毒标志物阳性，肝功能正常，未予重视，未治疗；2016 年 3 月无明显诱因出现双下肢肿、眼睑水肿，就诊于当地医院，行肾穿刺病理提示「符合乙肝病毒相关性膜增生性肾小球肾炎、乙肝病毒标志物阳性」，查 HBV-DNA 4.8*107 拷贝/毫升（检测值下限＜500 拷贝/毫升）；予以恩替卡韦（ETV）抗病毒治疗，治疗半年后自行停药，治疗期间及停药后均未复查 HBV-DNA。于 2019 年 5 月 2 日出现双下肢肿、眼睑水肿较前明显加重，就诊于当地医院，予以「金水宝、尿毒清」对症治疗后未见明显好转，后于 2019 年 5 月 23 日住我院。
患者入院后查胸 CT 提示「双侧胸腔少量积液」，腹部平扫 CT 提示「肝硬化，腹腔积液（少量），双肾边缘毛糙」，肝肾功能：ALT 20 U/L; AST 18 U/L; GGT 14 U/L; ALB 21.2 g/L; TBIL 8.4 μmol/L; BUN 11.9 mmol/L; CRE 174 μmol/L; UA 423 μmol/L；因患者肌酐清除率仅为 33.44 ml/min，未行腹部增强 CT 检查，乙肝标志物 HBsAg 64893.88 IU/ml；HBeAg 963.96 S/CO；HBcAb 9.49 S/CO；HBV-DNA＞1.70*10^8 IU/ml（检测值下限＜20IU/ml），因患者经济条件欠佳，而国产 ETV 为国家采集药品，价格仅为 17.36 元/月，故患者首选 ETV 抗病毒治疗，同时因肌酐清除率水平较低，仅可隔日服用 1 片。治疗 1 周后复查肾功能提示 BUN 13.9 mmol/L; CRE 182 μmol/L; UA 390 μmol/L；肌酐清除率较前进一步降低，需进一步减少 ETV 用量或换用 TAF 丙酚替诺福韦治疗，同时请肾内科会诊考虑患者目前肾病处于 CKD IIIb 期，且患者肾病与 HBV 感染有关，不积极降低 HBV-DNA 水平不能缓解其肾病，仅能予以复方α酮酸、羟苯磺酸钙、前列腺素钠等对症治疗，若经济条件允许，可积极静脉输注大剂量丙种球蛋白。
患者及家属经考虑最终同意选择 TAF 丙酚替诺福韦抗病毒治疗。治疗 1 月后复查 HBV-DNA 3.85*106 IU/ml，白蛋白升高至 28 g/L，肌酐清除率升至 34.45 ml/min；2 月后复查 HBV-DNA 进一步下降至 3.85*103 IU/ml，白蛋白升高至 35 g/L，肌酐清除率升至 40.86 ml/min。
2、病例分析：
此患者为乙肝后肝硬化同时合并慢性肾功能衰竭，依照之前临床经验可经验性选择 ETV 减量服用（依照肌酐清除率）。患者初始选择 ETV 的用量为 1 片 qod，但即使减少了 ETV 的常规摄入量，仍造成患者肌酐清除率进一步降低，为了维护肾功能需要进一步减少 ETV 剂量，但这就意味着抗病毒治疗的效果会明显受到影响。经与患者充分沟通后，患者最终选择 TAF 丙酚替诺福韦抗病毒治疗，非常可喜的是，仅经过 2 个月的治疗，患者不仅 HBV 水平明显下降，同时肌酐清除率较前增加，相关指标的变化证实了当初选择是正确的。
3、讨论：
ETV 作为目前抗乙肝病毒治疗一线用药，虽有其优势（费用低、HBV-DNA 下降速度快等），但在此患者身上，相关疗效没有得到很好的体现。首先，综合其影像学检查及实验室检查，考虑已进展至肝硬化失代偿期，Child-Pugh B 级，肾病处于 CKD IIIb 期，且患者肾病经肾脏病理证实与 HBV 感染有关，以上情况均提示患者需积极抗病毒治疗。患者首选了 ETV 治疗，但由于肌酐清除率水平限制了 ETV 用量（需减量），从而其抗病毒治疗效果不理想。其后由于肾功能情况进一步恶化改为 TAF 丙酚替诺福韦（说明书显示：对肌酐清除率 ≥ 15 ml/min 的成人或青少年无需调整剂量）
事实证明，经 TAF 丙酚替诺福韦抗病毒治疗后，HBV-DNA 水平在治疗 3 月后下降 5log 值，HBsAg 下降 4000 IU/ml，HBeAg 下降 600 S/CO，白蛋白水平较前增加，肌酐清除率增加，不仅获得很好的抗病毒应答效果，同时肾功能也得到改善。这些疗效对于普通的乙肝患者可能微不足道，但对于肝硬化伴慢性肾功能衰竭的患者来讲无疑是巨大的鼓舞，树立了继续治疗的信心，并可以把治疗坚持下去，改变乙肝合并慢性肾衰竭患者的预后，也提高了生活质量，应该说 TAF 丙酚替诺福韦为乙肝的治疗再次树起一个可喜的里程碑。对于乙肝患者，随着年龄增长，他们合并其他慢性疾病风险在增加。因此在选择抗病毒药物的时候需要考虑是否会应为抗病毒治疗药物的选择而导致不良反应的风险增加。TAF 丙酚替诺福韦是一种新型核苷酸类逆转录酶抑制剂，在血浆中稳定性更高，且直接靶向递送至肝细胞。同时具有良好的骨肾安全性。对于肌酐清除率 ≥ 15 ml/min 的慢性乙肝患者（12 岁以上，体重 ≥ 35 kg），或肌酐清除率＜15 ml/min 且正在接受血液透析的患者无需调整 TAF 丙酚替诺福韦剂量，且目前尚未发现耐药。
