一、病历介绍：
患者王某，男，34 岁。1.5 年前于我院就诊，以「体检发现 HBsAg 阳性 6 年，乏力 1 个月」为主诉入院。入院诊断为「HBeAg 阳性慢性乙型肝炎（中度）」，（2018 年 1 月 5 日）HBsAg 定量 34308 IU/ML，HBeAg 定量 1808 S/CO，ALT125U/L，AST100U/L，HBV-DNA 2.88E+07 IU/ML，选用」Pegα-2b 180 μg/w.ih」抗病毒治疗 6 个月。
因病毒学应答不佳，第六个月改为」富马酸替诺福韦二吡呋酯片 300 mg/d.po」抗病毒治疗 4 个月，（2018 年 11 月 13 日）HBsAg 定量 3950 IU/ML，HBeAg 定量 150.9 S/CO，HBV-DNA 阴转，但肝功生化指标仍异常，ALT91 U/L，AST 52 U/L，且此后连续 4 个月每个月复查肝功生化指标均异常（ALT、AST 时有高于正常值 2 倍）。
于 2019 年 4 月为达到 ALT 复常，且提高骨肾安全性，更换抗病毒药为」富马酸丙酚替诺福韦片 25 mg/d.po」，在持续应用 3 个月后，且未应用任何保肝药物前提下复查肝功 ALT 复常，并且 HBeAg 下降明显，（2019 年 7 月）HBeAg 定量 13.96 S/CO，HBV-DNA<1E+03 IU/ML，ALT 18 U/L，AST 22 U/L。
二、心得体会：
乙肝是一种高发性的传染病，在中国约有 2800 万的慢性乙型肝炎患者，每年大约有 30 万人死于乙肝病毒导致的肝硬化、肝癌。慢乙肝抗病毒治疗是关键，病因治疗是最重要的。该患者应用干扰素抗病毒治疗病毒学应答不佳，改为富马酸替诺福韦二吡呋酯片时 HBV-DNA 虽阴转，但肝功持续异常，改用富马酸丙酚替诺福韦片后，肝功完全复常且 HBeAg 下降明显，抗病毒效果佳。AASLD2018 上公布了 TAF 丙酚替诺福韦对比 TDF 替诺福韦治疗 HBeAg 阳性或 HBeAg 阴性慢乙肝 3 期临床试验，显示 TAF 丙酚替诺福韦长期用药可维持高病毒学抑制，疗效与 TDF 替诺福韦相似，有更好的 ALT 复常率！用药 3 年无耐药发生，同时患者肾脏和骨骼的安全性优于 TDF 替诺福韦。TAF 丙酚替诺福韦每片 25 mg，TDF 替诺福韦每片 30 mg，临床用量减少了 10 倍多，但是获得和 TDF 替诺福韦相似的抗病毒疗效。从 TDF 替诺福韦到 TAF 丙酚替诺福韦，结构上的一个变化带来了巨大的进步。
TAF 丙酚替诺福韦具备更好的血浆稳定性，能直接靶向递送至肝脏，使得在较低剂量时即可达到相似的抗病毒活性、全身暴露减少，因此肾脏和骨骼毒性下降，且可获得较高的 ALT 复常率。TAF 丙酚替诺福韦先后获得 EASL 指南和 AASLD 指南等权威指南的推荐，作为慢性乙肝的一线口服药物。那些年龄较大，50 岁以上，或者合并高血压，糖尿病等慢性病患者，建议选择 TAF 丙酚替诺福韦，在保证抗病毒疗效的同时，有更好的骨肾安全性。目前还有更多证据显示，TAF 丙酚替诺福韦能更好的降低乙肝患者远期的 HCC 风险，在强病毒抑制的同时肝功 ALT 复常率更好是可能的原因之一，长期使用将为乙肝患者带来更好的治疗结局。
