一、病历介绍
患者男性，49 岁，患者慢乙肝病史 18 年，期间反复因乏力、纳差、厌油，尿黄，眼黄就诊于当地医院，9 年（2010 年）前因慢乙肝肝硬化转入我院治疗。入院查体：慢肝面容不明显，肝掌可疑，未见蜘蛛痣、男性乳房发育及瘀点瘀斑，腹软，肝脾肋下未触及，肝区、肾区无叩痛，移动性浊音阴性，双下肢不肿。查肝功能：总蛋白：72.7 g/L，白蛋白：41.2 g/L，ALT：176U/L，AST：800U/L，总胆红素：63.8 umol/L，直接胆红素：43.2 umol/L，乙肝两对半：HBsAg(+)、HBeAg(+)、HBcAb(+)，HBV-DNA 定量：1.35×10＾8copy/ml，肾功能：肌酐：109.4 umol/L， Fiberscan 提示肝硬化，上腹部 MRI 提示肝硬化可能，给予保肝、退黄、调节免疫治疗，并于 2010-04-23 加用替比夫定（LDT）600 mg 抗病毒治疗，经上述治疗后各项指标好转。后患者规律服用替比夫定及相应对症治疗。在我科门诊规律随访。2012-02-06 测得 HBV-DNA 定量<10＾3copy/m，调整用药为替比夫定（LDT）联合阿德福韦酯（ADV）抗病毒治疗。2017-11-24 两对半定量：HBsAg(+)、HBeAg(-)、HBcAb(+)，调整用药为富马酸替诺福韦二吡呋酯片（韦瑞德）300 mg qd。2018-9-21 肌酐 100.6 umol/L，2018-12-27 肌酐 89.1 umol/L，2019-5-16 肌酐 103.5 umol/L，患者肌酐出现波动，考虑可能继续存在肾损害，并于 2019-06-15 调整用药为富马酸丙酚替诺福韦（韦立得）25 mg qd。治疗两月后复查肌酐 83.8 umol/L，其余肝功均正常。
既往：母亲已故于「乙肝肝硬化失代偿」，弟弟为慢性乙型病毒性肝炎患者。
有长期大量饮酒史，约 20-40 g/d。
二、病情及诊疗分析
患者男性，有乙肝家族史，18 年前发现 HBsAg 阳性，肝功能异常，HBV-DNA 定量不详，故未能及时抗病毒治疗。9 年前因出现乏力、纳差、厌油、尿黄、食欲下降症状，就诊于我院检查 HBV-DNA 定量：1.35×10＾8copy/ml，肝纤谱、Fiberscan、上腹部 MRI 考虑肝硬化，患者肌酐 109.4umol/L，药物可及性患者开始使用替比夫定抗病毒治疗，治疗过程中 HBV DNA 反复波动，考虑对替比夫定耐药可能性加用阿德福韦以及更换为富马酸替诺福韦二吡呋酯治疗，患者 HBV DNA 控制良好。但 2018-09-21 测得肌酐升高，并在之后的检测中肌酐出现了波动，考虑为富马酸替诺福韦二吡呋酯片（韦瑞德）可能出现了肾损害，故于 2019-06-15 改为富马酸丙酚替诺福韦（韦立得）抗病毒治疗，肌酐在短期内再次恢复正常。
三、治疗总结
患者慢乙肝发病隐匿，病程长，但患者自抗病毒治疗开始后一直规律用药及复查，有效地控制了病毒的复制、肝功能的损害及肝组织向纤维化方向的进展，甚至逆转了肝纤维化。这是对乙肝抗病毒治疗的最大的肯定，极大的阻止了乙肝病毒对肝组织的损害及延缓了疾病的进展，延长了病人的生存期，提高了病人的生活质量。乙肝抗病毒药物的不断进步更是让乙肝抗病毒治疗有了更多的选择。患者在病程中多次根据病情变化调整抗病毒药物并规律复查，有效的减少了抗病毒治疗带来的副作用。作为近 10 年来唯一通过 FDA 批准的乙肝新药，具有抗病毒疗效强，零耐药，骨肾安全性更佳等特点的富马酸丙酚替诺福韦（韦立得），更是给了耐药及潜在肾损害患者新的选择。患者在服用富马酸替诺福韦二吡呋酯片（韦瑞德）一年半后出现肌酐波动时调整用药为富马酸丙酚替诺福韦（韦立得），患者肾功波动恢复正常，成功避免了肾功能的进一步损害。但本患者的服用富马酸丙酚替诺福韦（韦立得）时间尚短，未来的变化尚不可预测，我们将继续监测患者的各项指标。
