经治 LAM 患者更换为 TAF 一例

一、病例介绍

患者骈某，男，43 岁，因「发现 HBsAg 阳性 10 余年，反复乏力，腹部不适 3 天」于 2016 年 5 月 12 日就诊于我院肝病科门诊。询问病史患者十多年前检查发现 HBsAg 阳性，当时肝功能正常，患者无任何自觉症状，从 13 年起服用拉米夫定 100 mg qd 抗乙肝病毒治疗，近三天来无明显诱因患者感右上腹隐痛不适，无右上腹阵发性绞痛及放射痛。查体：无异常。检查结果显示：HBV DNA 2.1E+06 IU /ml,HBsAg 18749.30IU/ml 阳性，HBeAg 1352.499COl。肝功能：总胆红素 19.8 umol/L，直接胆红素 5.3 umol/L，间接胆红素 14.5 umol/L，谷丙转氨酶 48.0 IU/L，谷草转氨酶 52.0 IU/L。

二、诊治过程

患者为中年男性，有长期乙肝感染史，有饮酒史吸烟史，有肝癌家族史。既往采用拉米夫定抗病毒治疗，出现耐药后 HBV DNA 持续低滴度复制，且 ALT 有所上升，考虑为应答不佳。2016 年查体：HBV DNA 2.1E+06 IU /ml,HBsAg 18749.30IU/ml 阳性，HBeAg 1352.499COl。肝功能：总胆红素 19.8 umol/L，直接胆红素 5.3 umol/L，间接胆红素 14.5 umol/L，谷丙转氨酶 48.0 IU/L，谷草转氨酶 52.0 IU/L。LAM 耐药风险高，不应该作为长期抗病毒治疗的首选药物。出现 LAM 耐药，继续使用 ETV 治疗的 5 年耐药率高达 51%，故给予 TDF 治疗。从 2016 年 09 月至 2017 年 05 月服用 TDF 治疗，病毒量下降至 500IU/ml，但是复查 ALT 仍未正常。至 2019 年 3 月 TAF 进院后，替换为 TAF，用药 2 月后复查病毒量，HBV DNA 低于 20IU/ml 检测下限，ALT 恢复正常。

三、诊疗体会

1、80% 的 HBV 患者有 NAs 经治史，既往使用 ADV 的患者出现耐药以后，继续使用 ETV 单药治疗 5 年耐药率高达 51% ，所以建议替换为 TDF 或者是 TAF。

2、目前指南上已经指明，ALT 复常是预测 HCC 发展的独立替代性指标，对于年龄 40+的男性患者，合并既往有 HCC 家族史的患者更应该格外关注。

3、富马酸丙酚替诺福韦（TAF）是新一代的替诺福韦 TFV 的前体药物，具有一定的靶向性，使得较低剂量的 TAF（25 mg）就能代谢为足够浓度的细胞内双磷酸替诺福韦发挥抗病毒效力。 在血浆中稳定性高且浓度低，提高了 TAF 的肾脏安全性，也大大降低了基于肾小管损害而发生的骨密度降低的风险且相较于 TDF 而言有更好的 ALT 复常率。在持续抑制病毒复制的基础上，ALT 的早期复常可更好地降低 HCC 风险，故富马酸丙酚替诺福韦（TAF）是本病例患者的最佳选择。

附：、