典型肾脓肿一例

2019-11-06 19:05 来源:丁香园 作者:虫爸
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患者,女,68 岁,因「反复发热 2 周」于 2019-08-13 入我科。

患者入院前 2 周无明显诱因下出现发热,伴畏寒寒战,一过性晕厥,无尿频尿急尿痛,无咳嗽咳痰等症状,至当地医院就诊,测体温 40.2℃,查血常规:WBC 11.7*10/L,N 94.6 %,CRP 200.2 mg/L,PCT 91.5 ng/ml,尿常规:WBC1+,头颅 CT:两侧脑室旁、半卵圆中心多发缺血梗塞灶,肺部 CT 未见明显异常,腹部 B 超:左肾囊肿伴囊壁钙化,考虑感染性发热。

予哌拉西林他唑巴坦针抗感染治疗,08-02 血培养结果示 ESBL 阳性大肠埃希菌,哌拉西林他唑巴坦敏感,但患者体温下降不明显,08-05 调整为比阿培南针抗感染,热峰较前下降,复查炎症指标好转,08-10 复查血常规:WBC 10.5*10/L,N 86.6 %,CRP 39.7 mg/L,PCT 1.78 ng/ml,08-12 再次发热至 39.9℃,伴畏寒寒战,复查血常规:WBC 11.1*10/L,N 92.9 %,CRP 138.1 mg/L,PCT 0.74 ng/ml,为进一步诊治拟「大肠埃希菌败血症」收住入院。

 患者既往 2 型糖尿病病史 1 年,近 1 月服用二甲双胍片,近期血糖控制一般。查体:神志清,精神可。心肺无殊。腹平软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未及,Murphy 征 (-), 肝区及双肾区无叩痛,移动性浊音 (-), 双下肢无水肿,神经系统查体未见明显异常。

患者急性起病,毒血症状明显,但无明显定位症状,起病初期炎症指标明显升高,血培养 2 套 4 瓶均为 ESBL 阳性大肠埃希菌,血流感染诊断明确,根据药敏选用敏感抗菌药物治疗,热峰有下降,炎症指标有好转,但体温仍有波动,需要考虑继发二重感染、耐药菌感染、药物热、有局部病灶形成等原因。

入院后抽血培养 2 套,予美罗培南针 1 g q8 h 抗感染,考虑大肠埃希菌败血症从胆道、泌尿道、胃肠道、呼吸道入侵可能性最大,08-14 行肺部 CT 平扫:两肺可见淡薄渗出(图 1)。

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图 1

全腹 CT 增强:左肾上极略低密度灶,大小约 23 mm*21 mm,增强后中间部分无强化,周围中度强化,边界欠清,肾脓肿首先考虑,肿瘤待排(图 2,3)。

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图 2

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图 3

08-16 行肾脏 MR 增强:左肾见一类圆形异常信号,大小约 22*16 mm,内见分层信号,上层呈 T1 稍低信号 T2 稍高信号,下层呈 T1 稍高信号 T2 稍高信号,DWI 内下层明显高信号,增强扫描囊壁明显环形强化,囊内未见明显强化,考虑肾脓肿(图 4,5)。

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图 4

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图 5

患者增强 CT 和 MR 均提示肾脓肿,但入院后大剂量美罗培南针足疗程使用下仍持续高热,复查 CRP 下降不明显,复查血培养回报阴性,似乎很难用这么小的脓肿解释。考虑患者肺部 CT 较外院有动态变化,不能排除肺部病变引起,但再次复查肺部 CT 示两肺淡薄渗出明显好转(图 6)。

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图 6

为了进一步明确肾脓肿的诊断,同时为了引流,排除禁忌后于 08-19 行 B 超引导下肾脏病灶穿刺术,抽出 5 ml 血性液体,肉眼观不考虑脓液(图 7),患者的诊断似乎陷入了困难,拟进一步完善检查。

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图 7

但是穿刺后次日患者体温明显下降,复查血常规:WBC 6.3*10/L,N 69.4 %,CRP 61.6 mg/L,PCT 0.23 ng/ml,08-22 穿刺液细菌培养回报大肠埃希菌(2 CFU/样本),药敏结果与外院血培养一致,患者肾脓肿诊断明确,继续美罗培南针抗感染治疗。08-26 复查血常规:WBC 5.96*10/L,N 66.1 %,CRP 6.8 mg/L,PCT 0.05 ng/ml,复查肾脏 B 超:左肾实质可见囊性团,切面大小约 13 mm*11 mm,较前缩小。患者体温持续正常,予出院,嘱继续当地医院巩固抗感染治疗 2 周。

讨论

肾脏脓肿可并发于泌尿系统感染 (通常由肠杆菌科细菌引起) 或继发于血行播散感染 (大多数由金黄色葡萄球菌引起),主要致病菌为大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌以及肺炎克雷伯菌。肾脏脓肿的易感因素包括糖尿病、妊娠和泌尿道解剖异常 [1,2]。本例患者有糖尿病基础,外院尿常规白细胞异常,考虑并发于尿源性感染可能性最大。

肾脏脓肿的治疗方式主要有药物治疗、穿刺引流和手术治疗三种方式,其中抗菌药物治疗是最基础的治疗。肾脏脓肿的引流指征取决于脓肿大小,脓肿直径<5 cm,一般选择内科抗菌药物治疗,如果治疗数日后患者仍然存在临床症状和影像学表现,可考虑进行经皮穿刺引流;若脓肿>5 cm,应采取经皮穿刺引流联合抗菌药物治疗,推荐在整个引流期间及引流完成后持续进行抗菌药物治疗,总疗程至少为 2-3 周。如果抗菌药物和穿刺引流不能成功治疗脓肿或泌尿道有解剖异常,可能需要手术干预 [3,4]。

参考文献

[1] Yen DH, Hu SC, Tsai J, et al. Renal abscess: early diagnosis and treatment.Am J Emerg Med, 1999,17(2):192-197.

[2] Liu XQ, Wang CC, Liu YB. Renal and perinephric abscesses in West China Hospital: 10-year retrospective-descriptive study. World J Nephrol, 2016,5(1):108-114.

[3] Coelho RF, Schneider-Monteiro ED, Mesquita JL, et al. Renal and perinephric abscesses: analysis of 65 consecutive cases. World J Surg, 2007,31(2):431-436.

[4] Lee SH, Jung HJ, Mah SY, et al. Renal abscesses measuring 5 cm or less: outcome of medical treatment without therapeutic drainage. Yonsei Med J, 2010,51(4):569-573.

编辑: 周密

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