MRSA 感染抗菌药物不会选?先查这 5 张表

2019-11-01 00:02 来源:微信公众号 - dxyinfecttoday 作者:感染时间公众号
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病例讨论

男,59 岁,以「口渴、多饮、消瘦 1 月余,咳嗽、咳痰伴发热 3 天」入院。

既往有 COPD 病史。

入院体温 39.4℃,葡萄糖定量试验 29.5 mmol/L,胸部 CT 提示双肺肺炎。急查血培养。

患者为慢性病人,存在 ESBL 等耐药风险。予哌拉西林-他唑巴坦钠经验性抗感染、胰岛素降糖治疗等,但症状无缓解。第 4 天,血培养回报 MRSA,考虑为 MRSA 血流感染,播散到肺部。

问题来了

目前临床常用的抗 MRSA 药物有万古霉素和替考拉宁、利奈唑胺。对于这个病例,抗 MRSA 药物应该怎么选?怎么用?

适应证的区别

注:—:不存在该项;SSTI(skin and soft tissue infection)皮肤和皮肤软组织;肺炎包括:院内获得性肺炎 HA-MRSA 及社区获得性肺炎 CA-MRSA;CDI( Clostridium difficile infection):难辨梭状芽孢杆菌相关性腹泻。

Tips

1)对于 MRSA 肺炎,万古霉素与利奈唑胺是互为备选,不是互为替代。

2)利奈唑胺说明书适应症并未包含骨关节感染,笔者认为可能与长疗程会造成高骨髓抑制发生率有关。IDSA 2011 年 MRSA 诊治指南(以下简称 MRSA 指南)推荐其用于人工关节感染和慢性骨髓炎(B-Ⅱ),但需监测血小板等。

3)利奈唑胺更适合治疗中枢神经系统 MRSA 感染,但缺乏大规模 RCT 试验的验证。

用法用量的区别

1)对于肝功不全患者。上述三种药物均无需调整剂量(利奈唑胺对于重度肝功异常患者无资料)。

2)替考拉宁的剂量、血药谷浓度及达标率与临床疗效密切相关,足够负荷剂量的替考拉宁能快速达到目标谷浓度而快速起效,保证临床疗效。

不良反应比较

知识拓展

作用机制的区别


Tips

上述三种药物均只对革兰阳性菌有效,此外利奈唑还胺对非典型病原体、分枝杆菌有效

药代动力学特点的区别

注:PB 为蛋白结合率;Vd 为表观分布容积。

Tips

1)上述三种药物均为时间依赖性,抗生素后效应 PAE 长。

2)万古霉素肺组织浓度低是临床治疗 MRSA 肺炎失败率高达 40% 以上的原因之一。

小结

这三种药治疗 MRSA 感染效果良好,各有所长。

临床万古霉素应用时间较长,经验多,价格相对低廉,性价比高,因此万古霉素通常作为 MRSA 感染治疗的一线用药;但对初始治疗反应较差的患者,应及时更换其他抗 MRSA 药物。

多数临床研究报道,利奈唑胺与万古霉素针对 MRSA 感染的临床治愈率无明显统计学差异,但其价格相对较高,长期服用还可能引起骨髓抑制,耐药性不可忽视。

替考拉宁耳肾毒性低于万古霉素,但起效慢,故不能成为重症感染的一线用药。

因此,临床需根据患者的感染部位、感染严重程度、初始治疗效果及经济方面等因素,选择适合患者的抗 MRSA 药物,确保临床用药的经济、安全、有效。

参考文献

[1] 中国医药教育协会感染疾病专业委员会. 抗菌药物药代动力学/药效学理论临床应用专家共识 [J]. 中华结核和呼吸杂志, 2018(6).409-446.

[2] Liu C, Bayer A, Cosgrove S E, et al. Clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and children[J]. Clinical infectious diseases, 2011, 52(3): e18-e55.

[3] Douglas R Osmon, MDAaron J Tande, MD .Osteomyelitis in adults: Treatment. UpToDate. https:// www-uptodate-com.hlsw.tzuchi.com.tw:8443/contents/osteomyelitis-in-adults-treatment?search= Osteomyelitis%20in%20adults:%20Treatment&source= search_result&selectedTitle= 1~150&usage_type= default&display_rank = 1.

[4] 注射用替考拉宁说明书.2017 年.Sanofi-aventis S.p.A.

[5] 利奈唑胺片说明书.2017 年. 辉瑞制药有限公司.

[6] 万古霉素说明书.2006 年. 礼来苏州制药有限公司.

[7] 桑福德. 桑福德抗微生物治疗指南:The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 46th Editon [M]. 中国协和医科大学出版社, 2016.

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编辑: 黄建琴

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