合并紫癜性肾炎慢乙肝患者病例的启示和思考

2019-11-01 18:00 来源:丁香园 作者:
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一、病例介绍

患者杨某,女性,41 岁。

主诉:发现乙肝表面抗原阳性 10 年

现病史:

患者 10 年前来我院就诊,乙肝五项检查结果提示乙肝大三阳,HBV DNA 2000IU/ml,间接胆红素 5.2umol/L,尿蛋白+,尿红细胞定性 2+,尿红细胞定量 164.7。

既往史:肾脏内科诊断:紫癜性肾炎。既往有乙肝抗病毒药物治疗史。

家族史:否认乙肝家族史。无肝硬化/HCC 家族史,

门诊查体:

体温 36.6°,脉搏 76 次/分,呼吸 19 次/分,血压 127 / 70 mmHg。神志清醒,全身皮肤黏膜无黄染,无蜘蛛痣,心肺正常。

辅助检查:

血常规:WBC: 5.28 * 10E+9,HGB: 122 g/L,PLT: 320 * 10E+9

肝肾功:ALT:100  AST:97 总胆红素:7.5umol/L 直接胆红素:2.3umol/L 白蛋白 39.1 g/L ↓间接胆红素 5.2umol/L ↓肌酐:89umol/L 尿素:4.63 mmol/LeGFR:80.57 ml/min ↓

尿蛋白定性:+-,尿红细胞定性:2+,尿白细胞定性:+-

HBV DNA:2120IU/ml 乙肝标志物:HBsAg:2743 ↑ HBeAg:313.70  Anti-HBc:0.009

辅助 B 超:肝胆胰脾肾未见异常。

诊断:

  • 慢性乙型肝炎

  • 紫癜性肾炎


二、诊治过程

患者初治情况:患者就诊于肾脏内科,拟行激素治疗,同时启动 ETV 抗病毒治疗,0.5 mg 口服,1 次/日。

诊疗经过:患者依从性较好,长期口服 ETV 抗病毒治疗,服用 6 月后 HBV-DNA 定量检测低于 100IU /ml。此后患者每 3 - 4 月复查 HBV-DNA 定量,肝功,肾功,AFP,乙肝表面抗原及超声检查。至 2015 年 10 月出现病毒反弹至 2.12 * 10³ IU /ml。考虑 ETV 耐药可能,更换 TDF 抗病毒治疗,至 2017 年 8 月 HBV-DNA 定量检测低于 100IU /ml,这期间持续给与 TDF 抗病毒治疗, 2018 年 6 月患者 eGFR 低至 46.73,给与口服 TDF 隔日一次。2018 年 8 月患者出现病毒反弹至 2.61 * 102 IU /ml,更换为 TAF 抗病毒治疗,25 mg 口服, 1 次/日。口服 TAF 2 月后 HBV-DNA<100IU/ml, eGFR 升至 59.10,长期口服 TAF 治疗,  eGFR 长期维持在 70 以上, HBV-DNA 定量检测低于 100IU /ml,肝脏生化酶学指标正常。随访至今。HBV DNA 检测试剂厂家为达安公司,检测下限的数值是 100IU /ml。

三、病例介绍

相关检测指标:

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患者抗病毒治疗:

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患者肾功能改善:


项目/时间

9 月 2016

7 月 2017

3 月 2018

6 月 2018

8 月 2018

10 月 2018

7 月 2019

白蛋白

+

+

+

+

+

+

-

尿红细胞定性

2+

3+

2+

2+

2+

2+

+

尿红细胞定量

165.1

92.6

69.1

163.3

52.3

164.7

17.7


四、专家点评

本病例特点:

1、该患者患有紫癜性肾炎,肾功基础状况不佳,使用多年 ETV 抗病毒治疗后 eGFR 已经小于 90 ml/min。ETV 出现耐药后换成 TDF 治疗,病毒得到有效控制,但患者肾功能出现进一步的持续性损伤,eGFR 小于 50 ml/min,调整剂量隔日服用后出现病毒反弹。换为 TAF 治疗后,病毒在 2 个月复查时即出现转阴,继续治疗随访近 1 年的过程中,eGFR 持续上升(>70 ml/min),尿蛋白也出现转阴,肾功能得到持续改善。

2、 富马酸丙酚替诺福韦(TAF)是全新一代的替诺福韦(TFV)的前体药物,TAF 在血液中有更好的稳定性,半衰期较 TDF 大大延长,研究显示:TAF 与 TDF 相比,其治疗后 TFV 的平均全身血浆暴露量仅为 TDF 的十分之一。因为 TAF 可以经主动转运入肝,且代谢途径中的关键酶羧酸酯酶,主要在 HBV 感染的肝细胞中表达,所以 TAF 有一定的靶向性,使得较低剂量的 TAF(25 mg)就能代谢为足够浓度的细胞内双磷酸替诺福韦发挥抗病毒效力。也正是因为 TAF 的靶向性及入胞后才水解的特性,TAF 在血浆中稳定性高且浓度低,血液中暴露的 TFV 经由循环进入肾小管的量也因此大幅度降低,因此在发挥快速、强效抗病毒作用的同时,提高了 TAF 的肾脏安全性,也大大降低了基于肾小管损害而发生的骨密度降低的风险。[1]

3、目前现有的慢乙肝口服抗病毒药物中,韦立得(富马酸丙酚替诺福韦)®骨肾损伤小。

对于肌酐清除率 (CrCl) 估计值 ≥ 15 mL/min 的成人或青少年(年龄至少为 12 岁,并且体重至少为 35 kg)或 CrCl < 15 mL/min 且正在接受血液透析的患者,无需调整剂量。

TAF 是国内外最新指南共同推荐的一线抗病毒药物。[3]

五、总结

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鉴于不同核苷(酸)类似物的骨肾安全性不同,最新的 EASL/AASLD 指南均一致推荐 韦立得(富马酸丙酚替诺福韦)优先用于伴有肾功能不全/骨病或存在肾功能不全/骨病风险的 CHB 患者。正在使用 TDF 治疗的患者若有潜在的肾脏损害/骨病或有肾损害/骨病风险,应考虑转换至 ETV 或 富马酸丙酚替诺福韦(如果既往有核苷类似物暴露史,应选择富马酸丙酚替诺福韦。AASLD 指南则明确提出,ETV 和 TDF 所致潜在肾脏和骨骼疾病风险无显著差异,故 AASLD 在这两种药物之间无偏向性指导意见,而富马酸丙酚替诺福韦所致骨骼和肾脏损害的风险发生率低于 TDF。[3]

韦立得®国际 III 期 110 和 108 研究结果显示,富马酸丙酚替诺福韦与 TDF 的抗病毒速度和强度相当、ALT 复常率更高,长期服用较 TDF 对 eGFR 和骨密度的影响更小。对于有骨肾风险的患者,更放心使用。[4]


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参考文献:

1、Lee W, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2005;49:1898 - 1906.

Birkus G, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2007;51:543 - 550.

Babusis D, et al. Mol Pharm. 2013;10:459 - 466. 

Ruane P, et al. JAIDS. 2013;63:449 - 455.

Sax P, et al. JAIDS. 2014;67:52 - 58. 

Sax P, et al. Lancet. 2015;385:2606 - 2615.

Agarwal K, et al. J Hepatology. 2015;62:533 - 540.

Murakami E, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2015;59:3563 - 3569.

2、富马酸丙酚替诺福韦片说明书,2018.

3、 Terrault NA,et al. Hepatology. 2018 Apr;67(4):1560 - 1599. 

European Association for the Study of the Liver. J Hepatol. 2017 Aug;67(2):370 - 398.


编辑: 郑恺迪

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