一例乙肝孕妇患者的诊疗体会

2019-11-26 15:18 来源:丁香园 作者:烟台市奇山医院 刘玉翠
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一、病例介绍

患者女性,28 岁,主因「HBSAg(+)10 余年,孕 25 周,乏力 1 周」于 2019 年 7 月 25 日入院。患者 10 年前在体检时发现乙肝表面抗原阳性,无乏力、食欲减退、腹胀等不适,肝功能正常,未予诊治。入院前 22 周发现怀孕,1 周前无明显诱因出现乏力,无发热、腹痛、皮肤巩膜黄染,来我院检查:肝功能: ALT:130 U/L, AST:100 U/L,GGT:35U/L,ALP:185U/L,血清白蛋白:40 g/l,PTA:100%HBVM:HBSAg:4600.1IU/L,HBeAg:624S/CO,HBVDNA: 1250000IU/ml, 腹部 B 超提示:脂肪肝(轻度)脾大,单活胎。

既往史、家族史:无特殊。

治疗经过:患者入院后完善辅助检查:血常规、尿常规均正常,肾功能正常。甲丙丁戊嗜肝性病毒抗体均阴性。EBV、CMV 病毒抗体均阴性。甲状腺功能正常。自身免疫性抗体均阴性。诊断为:1、HBeAg 阳性慢性乙型肝炎 2、孕 25 周。该患者有抗乙肝病毒治疗的指征,给予「TDF300 mg」口服抗乙肝病毒治疗。治疗 4 周评估抗病毒疗效达到病毒学应答,同时发现血磷水平轻度降低,继续治疗至 8 周血磷降低至正常值以下。患者肾功能无异常,无明显不适感。此时跟患者沟通后换用丙酚替诺福韦(TAF) 口服治疗,换药 4 周检查血磷恢复至正常,患者病情稳定。38+周患者顺产 1 个 3.3 Kg 健康男婴,给予人工喂养,目前规律门诊随访。

二、 治疗体会

患者为孕妇,患有慢性乙型病毒性肝炎,给予 TDF 后抗病毒治疗出现血磷水平下降,换用丙酚替诺福韦(TAF) 抗病毒治疗获得良好的疗效。

丙酚替诺福韦(TAF) 是一种新的替诺福韦前体药物,血浆稳定性较好,可通过较小的药物剂量达到同等抗病毒效果。丙酚替诺福韦(TAF) 在中国乙肝患者中的临床Ⅲ期研究数据表明:接受丙酚替诺福韦(TAF) 治疗病毒学应答率与接受 TDF 治疗的患者相当,且安全性和有效性高于 TDF 组患者 [1][2]。TDF 主要经肾脏代谢,可经肾小管分泌进入尿液,排出体外。其代谢产物通过肾脏时容易在肾脏近曲小管蓄积,造成对肾小管的毒性。主要表现为血磷降低和血清肌酐升高。替诺福韦酯的肾损害低于阿德福韦酯,血清肌酐升高的发生率大约 0.5%~2.8%,血磷降低的发生率大约 4%。由于当前应用的抗乙肝药物的用药时间相对较长,我们需要更加重视用药安全问题。丙酚替诺福韦(TAF) 与 TDF 一样,也是替诺福韦的前药,但与 TDF 不同的是,它有更好的血浆稳定性,不在血液循环中水解,而是进入靶细胞后才会水解为替诺福韦发挥作用。丙酚替诺福韦(TAF) 用药剂量较小,仅为 TDF 的 1/10,但是可以产生与 TDF 相当的抗病毒作用,且改善了肾功能和骨安全性,因此如果患者有相关疾病或风险,从更好的长远安全性考虑,选择丙酚替诺福韦(TAF) 会更为合适。

三、专家点评

怀孕后母体各系统器官发生一系列变化。妊娠期如果服用 TDF 期间除了监测常规项目以外需监测肾功能和血磷。

大量孕妇应用 TDF 的数据显示,未发现与 TDF 有关的畸形或胎儿/新生儿毒性--而应用 TDF 时人体的替诺福韦(TFV)暴露量是应用标准剂量丙酚替诺福韦(TAF) 时的约 10 倍 [3]。就丙酚替诺福韦(TAF) 而言,对于孕妇应用丙酚替诺福韦(TAF) 后是否存在药物相关的不良胎儿发育结局风险,目前尚无人类数据可提供信息。但在兔和大鼠的研究中,在器官形成阶段暴露于 51 倍或等同于人体推荐剂量的丙酚替诺福韦(TAF) 的幼崽其发育并未见受到不利影响 [3]。而在 HIV 感染孕妇临床应用丙酚替诺福韦(TAF) 安全性良好,鉴于此,我国丙酚替诺福韦(TAF) 的说明书中建议,如有必要,可考虑在妊娠期间使用丙酚替诺福韦(TAF)[4],且正在进行的临床研究将提供高级别的循证医学证据 [5]。另外,由于替诺福韦可分泌至乳汁中,当前信息不充分,不能排除相关潜在风险,故哺乳期间不应使用丙酚替诺福韦(TAF)。

参考文献:

[1] 庄辉. 有效抗病毒是降低肝硬化肝癌风险的关键 [J]. 中国当代医药,2019,26(2):1-3

[2]  Hou J, Duan Z, Chen Y, et al. tenofoviralafenamide compared with tenofovirdisoproxilfumarate in HBeAg-negative and -postive patients with chronic hepatitis B from China: efficacy and safety results at week 96 [M]. The 15th National Congress of Chinese Society of Infectious Diseases.

[3].Gilead Sciences. Prescribing information: VEMLIDY® (tenofovir alafenamide).<https://www.gilead.com/~/media/files/pdfs/medicines/liver-disease/vemlidy/vemlidy_pi.pdf?la = en>

[4]. 富马酸丙酚替诺福韦片产品说明书.2018 版

[5]《中华传染病杂志》, 2019,37(7) : 388-396. 

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编辑: 郑恺迪

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