一、病例介绍
患者女性，28 岁，主因「HBSAg(+)10 余年，孕 25 周，乏力 1 周」于 2019 年 7 月 25 日入院。患者 10 年前在体检时发现乙肝表面抗原阳性，无乏力、食欲减退、腹胀等不适，肝功能正常，未予诊治。入院前 22 周发现怀孕，1 周前无明显诱因出现乏力，无发热、腹痛、皮肤巩膜黄染，来我院检查：肝功能: ALT:130 U/L, AST:100 U/L，GGT:35U/L，ALP:185U/L，血清白蛋白:40 g/l，PTA:100%HBVM：HBSAg:4600.1IU/L,HBeAg:624S/CO，HBVDNA: 1250000IU/ml, 腹部 B 超提示：脂肪肝（轻度）脾大，单活胎。
既往史、家族史：无特殊。
治疗经过：患者入院后完善辅助检查：血常规、尿常规均正常，肾功能正常。甲丙丁戊嗜肝性病毒抗体均阴性。EBV、CMV 病毒抗体均阴性。甲状腺功能正常。自身免疫性抗体均阴性。诊断为：1、HBeAg 阳性慢性乙型肝炎 2、孕 25 周。该患者有抗乙肝病毒治疗的指征，给予「TDF300 mg」口服抗乙肝病毒治疗。治疗 4 周评估抗病毒疗效达到病毒学应答，同时发现血磷水平轻度降低，继续治疗至 8 周血磷降低至正常值以下。患者肾功能无异常，无明显不适感。此时跟患者沟通后换用丙酚替诺福韦（TAF) 口服治疗，换药 4 周检查血磷恢复至正常，患者病情稳定。38+周患者顺产 1 个 3.3 Kg 健康男婴，给予人工喂养，目前规律门诊随访。
二、 治疗体会
患者为孕妇，患有慢性乙型病毒性肝炎，给予 TDF 后抗病毒治疗出现血磷水平下降，换用丙酚替诺福韦（TAF) 抗病毒治疗获得良好的疗效。
丙酚替诺福韦（TAF) 是一种新的替诺福韦前体药物，血浆稳定性较好，可通过较小的药物剂量达到同等抗病毒效果。丙酚替诺福韦（TAF) 在中国乙肝患者中的临床Ⅲ期研究数据表明：接受丙酚替诺福韦（TAF) 治疗病毒学应答率与接受 TDF 治疗的患者相当，且安全性和有效性高于 TDF 组患者 [1][2]。TDF 主要经肾脏代谢，可经肾小管分泌进入尿液，排出体外。其代谢产物通过肾脏时容易在肾脏近曲小管蓄积，造成对肾小管的毒性。主要表现为血磷降低和血清肌酐升高。替诺福韦酯的肾损害低于阿德福韦酯，血清肌酐升高的发生率大约 0.5%～2.8%，血磷降低的发生率大约 4%。由于当前应用的抗乙肝药物的用药时间相对较长，我们需要更加重视用药安全问题。丙酚替诺福韦（TAF) 与 TDF 一样，也是替诺福韦的前药，但与 TDF 不同的是，它有更好的血浆稳定性，不在血液循环中水解，而是进入靶细胞后才会水解为替诺福韦发挥作用。丙酚替诺福韦（TAF) 用药剂量较小，仅为 TDF 的 1/10，但是可以产生与 TDF 相当的抗病毒作用，且改善了肾功能和骨安全性，因此如果患者有相关疾病或风险，从更好的长远安全性考虑，选择丙酚替诺福韦（TAF) 会更为合适。
三、专家点评
怀孕后母体各系统器官发生一系列变化。妊娠期如果服用 TDF 期间除了监测常规项目以外需监测肾功能和血磷。
大量孕妇应用 TDF 的数据显示，未发现与 TDF 有关的畸形或胎儿/新生儿毒性--而应用 TDF 时人体的替诺福韦（TFV）暴露量是应用标准剂量丙酚替诺福韦（TAF) 时的约 10 倍 [3]。就丙酚替诺福韦（TAF) 而言，对于孕妇应用丙酚替诺福韦（TAF) 后是否存在药物相关的不良胎儿发育结局风险，目前尚无人类数据可提供信息。但在兔和大鼠的研究中，在器官形成阶段暴露于 51 倍或等同于人体推荐剂量的丙酚替诺福韦（TAF) 的幼崽其发育并未见受到不利影响 [3]。而在 HIV 感染孕妇临床应用丙酚替诺福韦（TAF) 安全性良好，鉴于此，我国丙酚替诺福韦（TAF) 的说明书中建议，如有必要，可考虑在妊娠期间使用丙酚替诺福韦（TAF)[4]，且正在进行的临床研究将提供高级别的循证医学证据 [5]。另外，由于替诺福韦可分泌至乳汁中，当前信息不充分，不能排除相关潜在风险，故哺乳期间不应使用丙酚替诺福韦（TAF)。
参考文献：
[1] 庄辉. 有效抗病毒是降低肝硬化肝癌风险的关键 [J]. 中国当代医药，2019，26（2）：1-3
[2] Hou J， Duan Z， Chen Y， et al. tenofoviralafenamide compared with tenofovirdisoproxilfumarate in HBeAg-negative and -postive patients with chronic hepatitis B from China: efficacy and safety results at week 96 [M]. The 15th National Congress of Chinese Society of Infectious Diseases.
[3].Gilead Sciences. Prescribing information: VEMLIDY® (tenofovir alafenamide).<https://www.gilead.com/～/media/files/pdfs/medicines/liver-disease/vemlidy/vemlidy_pi.pdf?la = en>
[4]. 富马酸丙酚替诺福韦片产品说明书.2018 版
[5]《中华传染病杂志》, 2019,37(7) : 388-396.
