一、病例介绍：
患者男性，50 岁，乙肝表面抗原阳性 20 余年，未治疗。患者 10 年前出现乏力、食欲欠佳，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，餐后略感腹胀，大小便正常。无发热。发病后到外院查肝功异常，为求系统治疗于 2009 年 4 月 23 日到我院住院，入院后查谷丙转氨酶 321U/L，谷草转氨酶 231U/L，胆红素及白球比、胆碱酯酶正常。乙肝表面抗原、e 抗原及核心抗体阳性，乙肝病毒量为 108copies/ml，腹部彩超示慢性肝病表现（轻度）。诊断为「慢性乙型病毒性肝炎」，给予恩替卡韦 0.5 mgqd 抗病毒及保肝抗炎等治疗，病情好转出院。出院后继续口服恩替卡韦抗病毒治疗，多次监测肝功正常，乙肝病毒量最低波动于 103-104copies/ml 之间，e 抗原未阴转。（国产试剂检测：达安生物，HBV DNA＜1000/IU
于 2010 年 9 月始到某中医诊所口服中药（具体方剂不详），自觉无不适感，于 2010 年 11 月自行停用恩替卡韦，停用恩替卡韦后继续口服中药，因「乏力、食欲不振半个月」于 2011 年 4 月 12 日再次来我院住院，肝功损害明显，谷丙转氨酶 1341U/L，谷草转氨酶 1216U/L，总胆红素 185umol/l，直接胆红素 103umol/l，白蛋白 28 g/l。乙肝病毒量为 1.15×108copies/ml，乙肝表面抗原、e 抗原及和核心抗体阳性，PTA38%，诊断为「慢性乙型病毒性肝炎 慢加急性肝衰竭」，给予保肝抗炎、退黄、人工肝血浆置换术等对症支持治疗，考虑恩替卡韦疗效不佳，于 2011 年 4 月 17 日换用拉米夫定 100 mg qd 联合阿德福韦酯 10 mg qd 抗病毒治疗，经治疗症状缓解，复查肝功好转出院。
出院后继续口服拉米夫定联合阿德福韦酯，多次监测肝功正常，乙肝病毒量波动于 102-103copies/ml 之间，e 抗原未阴转。考虑疗效不佳，于 2017 年 4 月换用替诺福韦 300 mg qd 抗病毒治疗，换用替诺福韦后 3 个月复查肝功正常，高灵敏度乙肝病毒量为 TND，乙肝表面抗原 1934.8IU/ml，e 抗原 21.58S/CO，核心抗体为 2.49S/CO。
患者口服替诺福韦后出现胃部不适，胃镜示慢性浅表性胃炎，口服保护胃黏膜等药物后症状缓解不明显，于 2018 年 3 月自行到日本购买丙酚替诺福韦（TAF)，换用丙酚替诺福韦（TAF) 抗病毒治疗至今，换用丙酚替诺福韦（TAF) 后胃部不适感缓解。此后多次监测肝功正常，目前监测乙肝病毒量为 TND，乙肝 e 抗原发生血清学转换。
既往史：否认其他疾病史，否认吸烟饮酒史，否认外伤手术史，否认有毒有害物质接触史。
家族史：有明确乙肝家族聚集情况，母亲、三个姐姐均为乙肝表面抗原阳性，其中母亲及一个姐姐明确诊断为「乙肝肝硬化」，目前均口服恩替卡韦抗病毒治疗。
二、临床诊治思维过程：
患者中年男性，有明确乙肝家族史。HBsAg 阳性史 20 年，10 年前出现肝功异常，口服恩替卡韦抗病毒治疗，乙肝病毒量最低波动于 103-104copies/ml 之间，e 抗原未阴转。自行停药半年出现生化学及病毒学反弹，考虑恩替卡韦疗效不佳，换用拉米夫定联合阿德福韦酯抗病毒治疗，联合抗病毒治疗后仍部分有效，肝功正常，病毒量最低波动于 102-103copies/ml 之间，考虑疗效不佳换用替诺福韦抗病毒治疗，换用替诺福韦治疗后乙肝病毒量为 TND，乙肝 e 抗原未阴转，出现胃肠道症状，考虑为替诺福韦的副作用，遂换用丙酚替诺福韦（TAF)，换药后胃肠道反应消失，e 抗原发生血清学转换，提示丙酚替诺福韦（TAF) 疗效佳，目前继续用药中，动态监测肝功、乙肝病毒量、HBVM 等变化。
三、治疗体会：
患者有明确乙肝家族聚集情况，慢乙肝病史多年，口服恩替卡韦 17 个月，疗效不佳，自行停药半年出现生化学及病毒学反弹，PTA 低于 40%，肝功损害明显，出现肝衰竭，这提示我们抗病毒药物需长期服用，不能随意停用，尤其对于未达到停药指征者，停药反弹可引起肝衰竭，严重者可危及生命。此患者经积极治疗病情好转，考虑恩替卡韦疗效不佳，换用拉米夫定联合阿德福韦酯抗病毒治疗，联合治疗 6 年仍疗效不佳，换用替诺福韦抗病毒治疗，应用替诺福韦后病毒量为 TND，但乙肝 e 抗原未发生血清学转换，后出现胃部不适等症状，服用保护胃黏膜药物后症状无改善，鉴于 907 研究表明替诺福韦用药过程中可出现轻至中度的胃肠道不良反应，如腹泻、恶心、呕吐、厌食、消化不良及胃肠胀气等，此患者出现胃肠道反应，考虑为替诺福韦的不良反应，遂换用丙酚替诺福韦（TAF)，换用丙酚替诺福韦（TAF) 后肝功正常、乙肝病毒量 TND、乙肝 e 抗原发生血清学转换，提示治疗有效，目前随访观察，监测乙肝表面抗原定量的变化。
四、专家点评：
此患者为慢乙肝，经过恩替卡韦、拉米夫定联合阿德福韦酯序贯治疗，疗效不佳，换用替诺福韦后疗效改善，但出现胃肠道反应不能耐受，考虑为替诺福韦的不良反应，遂换用丙酚替诺福韦（TAF) 治疗，换用丙酚替诺福韦（TAF) 后出现 e 抗原血清学转换。提示我们在慢乙肝初始治疗时应选用强效、高耐药屏障药物，且需兼顾到药物副作用，选用副作用小的药物，从而提高患者依从性，减少耐药、反弹及停药所带来的严重后果。
