其他抗病毒药物治疗不佳换用丙酚替诺福韦的疗效和安全性

2019-11-26 15:52 来源:丁香园 作者:烟台市奇山医院 刘元妮
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一、病例介绍:

患者男性,50 岁,乙肝表面抗原阳性 20 余年,未治疗。患者 10 年前出现乏力、食欲欠佳,无恶心、呕吐,无腹痛、腹泻,餐后略感腹胀,大小便正常。无发热。发病后到外院查肝功异常,为求系统治疗于 2009 年 4 月 23 日到我院住院,入院后查谷丙转氨酶 321U/L,谷草转氨酶 231U/L,胆红素及白球比、胆碱酯酶正常。乙肝表面抗原、e 抗原及核心抗体阳性,乙肝病毒量为 108copies/ml,腹部彩超示慢性肝病表现(轻度)。诊断为「慢性乙型病毒性肝炎」,给予恩替卡韦 0.5 mgqd 抗病毒及保肝抗炎等治疗,病情好转出院。出院后继续口服恩替卡韦抗病毒治疗,多次监测肝功正常,乙肝病毒量最低波动于 103-104copies/ml 之间,e 抗原未阴转。(国产试剂检测:达安生物,HBV DNA<1000/IU

于 2010 年 9 月始到某中医诊所口服中药(具体方剂不详),自觉无不适感,于 2010 年 11 月自行停用恩替卡韦,停用恩替卡韦后继续口服中药,因「乏力、食欲不振半个月」于 2011 年 4 月 12 日再次来我院住院,肝功损害明显,谷丙转氨酶 1341U/L,谷草转氨酶 1216U/L,总胆红素 185umol/l,直接胆红素 103umol/l,白蛋白 28 g/l。乙肝病毒量为 1.15×108copies/ml,乙肝表面抗原、e 抗原及和核心抗体阳性,PTA38%,诊断为「慢性乙型病毒性肝炎 慢加急性肝衰竭」,给予保肝抗炎、退黄、人工肝血浆置换术等对症支持治疗,考虑恩替卡韦疗效不佳,于 2011 年 4 月 17 日换用拉米夫定 100 mg qd 联合阿德福韦酯 10 mg qd 抗病毒治疗,经治疗症状缓解,复查肝功好转出院。

出院后继续口服拉米夫定联合阿德福韦酯,多次监测肝功正常,乙肝病毒量波动于 102-103copies/ml 之间,e 抗原未阴转。考虑疗效不佳,于 2017 年 4 月换用替诺福韦 300 mg qd 抗病毒治疗,换用替诺福韦后 3 个月复查肝功正常,高灵敏度乙肝病毒量为 TND,乙肝表面抗原 1934.8IU/ml,e 抗原 21.58S/CO,核心抗体为 2.49S/CO。

患者口服替诺福韦后出现胃部不适,胃镜示慢性浅表性胃炎,口服保护胃黏膜等药物后症状缓解不明显,于 2018 年 3 月自行到日本购买丙酚替诺福韦(TAF),换用丙酚替诺福韦(TAF) 抗病毒治疗至今,换用丙酚替诺福韦(TAF) 后胃部不适感缓解。此后多次监测肝功正常,目前监测乙肝病毒量为 TND,乙肝 e 抗原发生血清学转换。
既往史:否认其他疾病史,否认吸烟饮酒史,否认外伤手术史,否认有毒有害物质接触史。

家族史:有明确乙肝家族聚集情况,母亲、三个姐姐均为乙肝表面抗原阳性,其中母亲及一个姐姐明确诊断为「乙肝肝硬化」,目前均口服恩替卡韦抗病毒治疗。

二、临床诊治思维过程:

患者中年男性,有明确乙肝家族史。HBsAg 阳性史 20 年,10 年前出现肝功异常,口服恩替卡韦抗病毒治疗,乙肝病毒量最低波动于 103-104copies/ml 之间,e 抗原未阴转。自行停药半年出现生化学及病毒学反弹,考虑恩替卡韦疗效不佳,换用拉米夫定联合阿德福韦酯抗病毒治疗,联合抗病毒治疗后仍部分有效,肝功正常,病毒量最低波动于 102-103copies/ml 之间,考虑疗效不佳换用替诺福韦抗病毒治疗,换用替诺福韦治疗后乙肝病毒量为 TND,乙肝 e 抗原未阴转,出现胃肠道症状,考虑为替诺福韦的副作用,遂换用丙酚替诺福韦(TAF),换药后胃肠道反应消失,e 抗原发生血清学转换,提示丙酚替诺福韦(TAF) 疗效佳,目前继续用药中,动态监测肝功、乙肝病毒量、HBVM 等变化。

三、治疗体会:

患者有明确乙肝家族聚集情况,慢乙肝病史多年,口服恩替卡韦 17 个月,疗效不佳,自行停药半年出现生化学及病毒学反弹,PTA 低于 40%,肝功损害明显,出现肝衰竭,这提示我们抗病毒药物需长期服用,不能随意停用,尤其对于未达到停药指征者,停药反弹可引起肝衰竭,严重者可危及生命。此患者经积极治疗病情好转,考虑恩替卡韦疗效不佳,换用拉米夫定联合阿德福韦酯抗病毒治疗,联合治疗 6 年仍疗效不佳,换用替诺福韦抗病毒治疗,应用替诺福韦后病毒量为 TND,但乙肝 e 抗原未发生血清学转换,后出现胃部不适等症状,服用保护胃黏膜药物后症状无改善,鉴于 907 研究表明替诺福韦用药过程中可出现轻至中度的胃肠道不良反应,如腹泻、恶心、呕吐、厌食、消化不良及胃肠胀气等,此患者出现胃肠道反应,考虑为替诺福韦的不良反应,遂换用丙酚替诺福韦(TAF),换用丙酚替诺福韦(TAF) 后肝功正常、乙肝病毒量 TND、乙肝 e 抗原发生血清学转换,提示治疗有效,目前随访观察,监测乙肝表面抗原定量的变化。

四、专家点评:

此患者为慢乙肝,经过恩替卡韦、拉米夫定联合阿德福韦酯序贯治疗,疗效不佳,换用替诺福韦后疗效改善,但出现胃肠道反应不能耐受,考虑为替诺福韦的不良反应,遂换用丙酚替诺福韦(TAF) 治疗,换用丙酚替诺福韦(TAF) 后出现 e 抗原血清学转换。提示我们在慢乙肝初始治疗时应选用强效、高耐药屏障药物,且需兼顾到药物副作用,选用副作用小的药物,从而提高患者依从性,减少耐药、反弹及停药所带来的严重后果。

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编辑: 郑恺迪

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