一、临床资料
患者 XX，男，50 岁，因「发现 HBsAg 阳性 10 年，乏力、纳差、身目黄染 20 天」，于 2018-04-21 入院治疗。患者自述 2008 年前体检发现 HBsAg、 HBeAb、HBcAb 阳性，无不适，未予治疗；2011 年时检查发现肝功能异常，予 LDT 治疗，期间未规律复查。2017 年 10 月，患者至当地医院查「肝功能、乙肝病毒定量」正常，遂自行停药。2018 年 4 月 1 日，患者大量饮酒 (洋酒半斤) 后逐渐出视乏力、纳差，伴身目黄染，尿黄,2018 年 4 月 18 日当地市人民医院查：ALB 43.8 g/L；TBIL 115.8 μmol/L；DBIL 68.4μmol/L；ALT 2160U/L；PLT 80×10^9/L；乙肝两对半：HBsAg、 HBeAg、HBeAb 阳性；胃镜示慢性浅表性胃炎伴糜烂；肠镜示：结肠多发管状腺瘤，慢性直肠炎；腹部超声：肝脏实质回声稍增粗，胆囊壁异常增厚。予「博路定」抗病毒、抗感染、输血浆、激素 (地塞米松 10 mg)、护肝等治疗后，患者乏力稍好转，仍有黄染，遂转我院。入院后查：乙肝两对半：HBsAg23236IU/ml、HBeAb、HBeAg、HBcAb 阳性；HBV-DNA 定量 1.12E+08IU/ml（罗氏，检测下限 20IU/ml，以下检测均使用同一试剂）、AFP:112.9ng/ml、甲肝、戊肝、丙肝抗体 (-)。血常规：白细胞计数 WBC 10.01×10^9/L; 中性粒细胞百分数 NEU%82.2%；红蛋白测定 HGB 144 g/L；血小板计数 PLT101×10^9/L。血生化：ALT1017U/L；AST 236U/L；TBIL94.9μmol/L；DBIL 72.5μmol/L；ALB34.3 g/L； 凝血功能：凝血酶原活动度 PT%38.9%；血浆凝血酶原时间测定 PT17.4 秒。上腹部 Primovist 增强扫描示:1、肝硬化，肝内多发 RN 及 DN 结节；2、门脉高压，脾稍大；3. 慢性胆囊炎。入院后予恩替卡韦抗病毒、护肝、退黄、补钾、补充白蛋白治疗。病情好转出院。出院诊断：1. 肝炎后肝硬化 2. 门脉高压 3. 慢性乙型病毒性肝炎
患者出院后规律服用恩替卡韦 0.5 mg/日，并定期复诊，期间肝肾功能维持正常。考虑到恩替卡韦治疗 7 月在高敏病毒定量检测下，病毒没有完全转阴，且持续处于低水平复制状态，2019-08-06 开始换用 TAF 治疗，2019-8-29：HBV DNA（COBAS）：阴性。
表一. 治疗期间 HBV DNA、HBsAg 变化
时间 检验项目 | 2018/4/21（治疗前） | 2018/9/6（ETV） | 2019/4/25（ETV） | 2019/8/29 （TAF） |
HBV DNA（COBAS）（IU/ml） | 1.12E+08 | 4.86E+01 | 3.15E+01 | <20 |
HBsAg-QN（IU/ml） | 23236 | 172.5 | 128.6 | 114.5 |
二、讨论
1．中国是乙肝大国，其带来的社会危害不言而喻。其中 2019 年《中国慢性乙型肝炎防治指南》征求意见版中，对肝硬化患者的治疗主张是更积极的，新版指南对代偿性肝硬化，只要病毒阳性都建议治疗，推荐采用 HBV DNA 高敏检测试剂进行检测，只要病毒阳性无论转氨酶什么情况都建议治疗。包括国外各大 CHB 指南都推荐，对于 HBV DNA 越低越好。
2．一项长期回顾性队列研究纳入 875 例接受 ETV 单药治疗的慢乙肝患者，以分析低水平病毒血症（<2000 IU/mL）对肝细胞癌风险的影响 ［1］，对其中 443 例肝硬化患者的分析显示，近 1/4 的低水平病毒血症 (LLV) 肝硬化患者在 5 年内发生 HCC，与持续病毒学应答 (MVR,HBV DNA<12 IU/mL) 的肝硬化患者的相对风险比为 2.2 倍，P = 0.002。因此对于长期处于 LLV 的 CHB 患者及时换用抗病毒效力更强，耐药屏障更高的抗病毒药物是非常有必要的。
3．TAF 作为新型替诺福韦前体，血浆稳定性比 TDF 更优，有强效的抗病毒能力，更高的 ALT 复常率（108&110 研究），且具备更好的肾脏和骨骼安全性；根据最近的一些研究显示，一线核苷酸类药物对于降低肝癌的累积发生风险可能更有优势，相信随着临床更多的应用和经验积累，能使更多的乙肝患者获得更优质、安全的治疗。
参考文献
1..Kim JH, et al. Low-Level Viremia and the Increased Risk of Hepatocellular Carcinoma inPatients Receiving Entecavir Treatment.Hepatology. 2017;66:335-343
