长期低病毒复制的乙肝肝硬化患者换用 TAF 治疗一例

2019-11-26 16:02 来源:丁香园 作者:南方医科大学南方医院 文维群
字体大小
- | +

一、临床资料

患者 XX,男,50 岁,因「发现 HBsAg 阳性 10 年,乏力、纳差、身目黄染 20 天」,于 2018-04-21 入院治疗。患者自述 2008 年前体检发现 HBsAg、 HBeAb、HBcAb 阳性,无不适,未予治疗;2011 年时检查发现肝功能异常,予 LDT 治疗,期间未规律复查。2017 年 10 月,患者至当地医院查「肝功能、乙肝病毒定量」正常,遂自行停药。2018 年 4 月 1 日,患者大量饮酒 (洋酒半斤) 后逐渐出视乏力、纳差,伴身目黄染,尿黄,2018 年 4 月 18 日当地市人民医院查:ALB 43.8 g/L;TBIL 115.8 μmol/L;DBIL 68.4μmol/L;ALT 2160U/L;PLT 80×10^9/L;乙肝两对半:HBsAg、 HBeAg、HBeAb 阳性;胃镜示慢性浅表性胃炎伴糜烂;肠镜示:结肠多发管状腺瘤,慢性直肠炎;腹部超声:肝脏实质回声稍增粗,胆囊壁异常增厚。予「博路定」抗病毒、抗感染、输血浆、激素 (地塞米松 10 mg)、护肝等治疗后,患者乏力稍好转,仍有黄染,遂转我院。入院后查:乙肝两对半:HBsAg23236IU/ml、HBeAb、HBeAg、HBcAb 阳性;HBV-DNA 定量 1.12E+08IU/ml(罗氏,检测下限 20IU/ml,以下检测均使用同一试剂)、AFP:112.9ng/ml、甲肝、戊肝、丙肝抗体 (-)。血常规:白细胞计数 WBC 10.01×10^9/L; 中性粒细胞百分数 NEU%82.2%;红蛋白测定 HGB 144 g/L;血小板计数 PLT101×10^9/L。血生化:ALT1017U/L;AST 236U/L;TBIL94.9μmol/L;DBIL 72.5μmol/L;ALB34.3 g/L; 凝血功能:凝血酶原活动度 PT%38.9%;血浆凝血酶原时间测定 PT17.4 秒。上腹部 Primovist 增强扫描示:1、肝硬化,肝内多发 RN 及 DN 结节;2、门脉高压,脾稍大;3. 慢性胆囊炎。入院后予恩替卡韦抗病毒、护肝、退黄、补钾、补充白蛋白治疗。病情好转出院。出院诊断:1. 肝炎后肝硬化  2. 门脉高压  3. 慢性乙型病毒性肝炎

患者出院后规律服用恩替卡韦 0.5 mg/日,并定期复诊,期间肝肾功能维持正常。考虑到恩替卡韦治疗 7 月在高敏病毒定量检测下,病毒没有完全转阴,且持续处于低水平复制状态,2019-08-06 开始换用 TAF 治疗,2019-8-29:HBV DNA(COBAS):阴性。

表一. 治疗期间 HBV DNA、HBsAg 变化

时间

检验项目

2018/4/21(治疗前)

2018/9/6(ETV)

2019/4/25(ETV)

2019/8/29

(TAF)

HBV DNA(COBAS)(IU/ml)

1.12E+08

4.86E+01

3.15E+01

<20

HBsAg-QN(IU/ml)

23236

172.5

128.6

114.5


二、讨论

1.中国是乙肝大国,其带来的社会危害不言而喻。其中 2019 年《中国慢性乙型肝炎防治指南》征求意见版中,对肝硬化患者的治疗主张是更积极的,新版指南对代偿性肝硬化,只要病毒阳性都建议治疗,推荐采用 HBV DNA 高敏检测试剂进行检测,只要病毒阳性无论转氨酶什么情况都建议治疗。包括国外各大 CHB 指南都推荐,对于 HBV DNA 越低越好。

2.一项长期回顾性队列研究纳入 875 例接受 ETV 单药治疗的慢乙肝患者,以分析低水平病毒血症(<2000 IU/mL)对肝细胞癌风险的影响 [1],对其中 443 例肝硬化患者的分析显示,近 1/4 的低水平病毒血症 (LLV) 肝硬化患者在 5 年内发生 HCC,与持续病毒学应答 (MVR,HBV DNA<12 IU/mL) 的肝硬化患者的相对风险比为 2.2 倍,P = 0.002。因此对于长期处于 LLV 的 CHB 患者及时换用抗病毒效力更强,耐药屏障更高的抗病毒药物是非常有必要的。

3.TAF 作为新型替诺福韦前体,血浆稳定性比 TDF 更优,有强效的抗病毒能力,更高的 ALT 复常率(108&110 研究),且具备更好的肾脏和骨骼安全性;根据最近的一些研究显示,一线核苷酸类药物对于降低肝癌的累积发生风险可能更有优势,相信随着临床更多的应用和经验积累,能使更多的乙肝患者获得更优质、安全的治疗。


参考文献

1..Kim JH, et al. Low-Level Viremia and the Increased Risk of Hepatocellular Carcinoma inPatients Receiving Entecavir Treatment.Hepatology. 2017;66:335-343

从.jpg



编辑: 郑恺迪

版权声明

本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。

网友评论