一、病例介绍
患者男性，32 岁，发现乙肝 15 年，于 2015 年 4 月因上腹部不适就诊于我院，检查结果：HBsAg(+)、HBeAg(+)、抗 HBc(+)，肝功能 ALT 82 U/L，HBV DNA 6.48×108IU/ml（圣湘，检测下限 10IU/ml，以下检测均使用同一试剂），B 超未见异常，患者拒口服抗病毒药物要求干扰素治疗，遂给予短效注射用重组干扰素α-2b 治疗，二月后复查肝功能正常，仍为大三阳，HBV DNA 2.87×108 IU/ml，考虑高载量病毒复制，予联合拉米夫定 (LAM) 治疗，2015 年 7 月再次复查，HBV DNA 4.75×106 IU/ml，肝功能正常，大三阳，患者自觉无身体不适，自行停药。2015 年 9 月复查肝功能 ALT 85 U/L，AST 46U/L，HBV DNA 3.9×108 IU/ml，给予复方甘草酸苷片护肝治疗，仍拒绝口服抗病毒药物，期间患者定期复查，ALT 波动在 50-70 U/L、HBV DNA 在 106 -108 IU/ml 之间。2017 年 8 月检查肝功能 ALT 132 U/L，AST 72U/L，HBV DNA 3.9×108 IU/ml，考虑之前使用过拉米夫定（LAM）治疗，以及患者有生育需求，故给予替诺福韦（TDF）抗病毒治疗，三个月后复查肝功能 ALT 32 U/L，AST 29U/L，HBV DNA 1.9×102 IU/ml，肝功能正常，病毒呈明显下降趋势。替诺福韦（TDF）治疗期间，患者定期复查，肝功能正常，HBV DNA 于 2018 年 3 月和 9 月在当地二次检测均˂100IU/ml。2019 年 3 月患者因上腹部不适来我院就诊，查肝功能正常，HBV DNA 高敏检测 49.12IU /ml，考虑是否有实验误差继续替诺福韦（TDF）治疗，2019 年 5 月再次复查 HBV DNA 高敏检测为 30.52IU/ ml，考虑其 HBV DNA 仍有低水平复制，换用丙酚替诺福韦（TAF）治疗，三个月后复查 HBV DNA˂10IU/ ml。
二、诊疗思路分析
患者男性，乙肝 15 年，肝功能反复波动，高载量 HBV DNA，抗病毒治疗史复杂，接受过短效干扰素、拉米夫定（LAM）、替诺福韦（TDF）等多药治疗，给予 HBV DNA 高敏检测后发现仍有低水平复制，多项研究显示低水平病毒复制相对比于完全病毒学应答者肝癌发生的风险有所增加，为了达到病毒的完全抑制，考虑其既往用药情况和长期用药的安全性，选择使用丙酚替诺福韦（TAF）治疗，三个月后疗效显著。
三、治疗体会
目前很多在接受抗病毒治疗的患者依旧在使用普通的 HBV DNA 检测，未能进行高敏检测，在病毒低水平复制时容易误判，未给予最佳的治疗方案，这部分患者值得关注，作为临床医生，应该定期给予病毒高敏检测，并及时调整治疗方案，最大限度延缓疾病进展和减少肝癌的发生率。
