一例丙酚替诺福韦强效抑制病毒病例分享

2019-11-27 16:39 来源:丁香园 作者:许绿叶 武汉长江航运总医院
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一、病例介绍:

某某,男,48 岁

1999 年发现乙肝,E 抗原阳性,肝功能正常,未作治疗。

2009 年查 HBV DNA>108 IU/L,肝功能正常,未作治疗。

2014 年 5 月出现肝功能异常,ALT 128 U/L,AST 102 U/L,TBIL 正常,HBV DNA 6.5*108IU/L, 开始 ETV 抗病毒治疗,同时每三个月检测肝肾功能、HBV DNA、血清肌酶等,肝功能恢复正常,HBV DNA 进行性下降。

2015 年 6 月 HBV DNA<500 IU/L,2018 年 3 月出现 ETV 耐药(L180M,M240V/I,V173L), 更换为 TDF

2018 年 10 月 DNA 已经小于 500 IU/L,但随访至 2019 年 1 月,HBV DNA 高灵敏检测(罗氏,检测下限 20IU/ml)仍大于 20 IU/L

二、临床诊治思维:

患者为中年男性,乙肝标志物阳性 20 年,既往肝功能正常,2014 年 5 月 门诊常规复查 HBV DNA 6.5*108IU/L,肝功能转氨酶明显升高,无脂肪肝,无用药史,可排除药物史,肝功能异常考虑乙肝活动所致,所以该患者达到抗病毒治疗指征。使用 ETV 开始抗病毒治疗,2018 年 3 月出现 ETV 耐药,替换为 TDF,随访至 2018 年 10 月,使用 HBV DNA 高灵敏检测(罗氏,检测下限 20IU/ml)未转阴,考虑到病毒低水平复制的情况下,肝脏炎症持续,仍然存在远期 HCC 风险,且 EASL 等国际指南 1、2 也推荐 HBV DNA 应抑制的越低越好,且长期抗病毒治疗需要综合考虑骨肾安全性 3、4,故于 2019 年 1 月,患者替换为富马酸丙酚替诺福韦(TAF)抗病毒治疗,治疗期间定期检测 HBV DNA、肝功能、肾功能等。在换 TAF 后第 3 个月(2019 年 4 月)HBV DNA 5.3*102IU/L,较前小幅升高,在第 6 个月(2019 年 7 月),HBV DNA 高灵敏检测(罗氏,检测下限 20IU/ml)小于 20IU/L,2019 年 10 月查 HBV DNA 高灵敏检测(罗氏,检测下限 20IU/ml)仍小于 20IU/L。

三、总结:

该患者 ETV 耐药,换用 TDF 后使用高灵敏检测(罗氏,检测下限 20IU/ml)>20 IU/L,各大指南建议,HBV 治疗的目标是最大限度地抑制病毒复制,延缓疾病进展,降低肝细胞癌的发生风险 1、2、5、6,推荐抗病毒治疗的一线药物是 TAF、 恩替卡韦(ETV)和富马酸替诺福韦二吡呋酯(TDF),考虑到该病人 恩替卡韦(ETV)和富马酸替诺福韦二吡呋酯(TDF)疗效不佳、年龄等骨肾风险因素,故该患者替换为 TAF 治疗,服用 TAF  3 个月, HBV DNA 小幅升高,但随访至 6 个月,病人 HBV DNA(罗氏,检测下限 20IU/ml)已经<20IU/L,且 9 个月随访时,仍为阴性,病毒抑制良好。(对服用 TAF 前期 HBV DNA 波动原因思考:核苷酸类似物可能有诱导机体产生λ3 干扰素作用 7,从而更有效降低乙肝患者远期的 HCC 风险,而 TAF 是否也可诱导或抑制机体产生其他干扰素呢? 如α干扰素等,因而在服药前期产生 HBV DNA 水平的波动,具体机制尚不清楚,仍需更多病例和基础研究证实)。

该病例说明 TAF 可强效抑制 HBV DNA 复制 8、9,慢性乙型肝炎患者选择 TAF 抗病毒治疗,可获得病毒学应答,延缓疾病进展。

参考文献:

1.EASL. J Hepatol. 2017 Aug;67(2):370-398. 

2. 中华医学会肝病学分会, 中华医学会感染病学分会. 中国肝脏病杂志 (电子版). 2015, 7(3): 1-18.

3.Chan HL, Lim YS, Seto WK, et al. AASLD2018 Poster 381.

4.Terrault NA, et al. Update on Prevention, Diagnosis, and Treatment and of Chronic Hepatitis B: AASLD 2018 Hepatitis B Guidance.

5. Sarin SK, et al. Hepatol Int. 2016 Jan;10(1):1-98.

6.WHO. Guideline for the prevention, care and treatment of person with chronic hepatitis B infection. March 2015.

7.Murata K,et.Gut 2018;67:362-371.doi:10.1136/gutjnl-2016-312653

8.Chan HL, et al. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2016 Nov; 1(3): 185-195.Supplementary appendix http://dx.doi.org/10.1016/S2468-1253(16)30024-3.

9.Chan HL, et al. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2016 Nov; 1(3): 185-195.



编辑: 郑恺迪

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