一例乙型肝炎肝硬化在恩替卡韦治疗后出现肾功能异常改用丙酚替诺福韦肾功能改善

2019-12-02 14:27 来源:丁香园 作者:福建医科大学孟超肝胆医院 郑惠芳 高海兵
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一、 病例介绍

患者,唐某,男,65 岁。

外院诊治经过:10 余年前发现「高血压」,经「缬沙坦」降压治疗至今。1 年余前出现乏力、食少、腹胀,就诊外院,行相关检查,诊断「乙肝肝硬化」,经保肝、利尿、恩替卡韦(ETV)抗病毒、头孢唑肟抗感染等治疗 10 余天,症状好转。

二、 我院临床诊治过程

患者以「反复乏力、食少、腹胀 2 月余。」为主诉于 2018.11.30 步行入院。否认嗜酒史,无不洁饮食史、生食史,无使用肝损药物史。诊断乙型肝炎肝硬化失代偿期,高血压病,予以 2018 年 9 月开始 ETV 抗病毒治疗,期间多次查 HBV DNA 定量波动于 103IU/ml(罗氏,检测下限 20IU/ml,以下检测均使用同一试剂),肝功能波动,6.12 发现肾功能异常,检查结果示:白蛋白:31 g/L(参考范围:34-54 g/L)、球蛋白:41 g/L(参考范围:20-40 g/L)、白球比例:0.76(参考范围:1.1-2.5)、总胆红素:47.3umol/L(参考范围:0-26umol/L)、直接胆红素:22.1umol/L(参考范围:0-8umol/L)、间接胆红素:25.2umol/L(参考范围:0.5-20.0umol/L)、胆碱酯酶:2011U/L(参考范围:5000-13500U/L)、总胆汁酸:321.1umol/L(参考范围:0.2-14.0umol/L)、前白蛋白:109 mg/L(参考范围:180-420 mg/L)、尿素:17.8 mmol/l(参考范围:2.9-8.2 mmol/l)、血肌酐:145umol/L(参考范围:57-111umol/L)。9.10 再次检查肝功能肾功能,结果显示:白蛋白:29 g/L、球蛋白:38 g/L、白球比例:0.76、总胆红素:53.6umol/L、直接胆红素:24.4umol/L、间接胆红素:29.2umol/L、胆碱酯酶:2016U/L、总胆汁酸:251.9umol/L、前白蛋白:85 mg/L、尿素:14.4 mmol/l、血肌酐:123umol/L。考虑该患者服用 ETV 后,血液中白蛋白、球蛋白、前白蛋白减少,胆红素上升,尿素、血肌酐含量上升,肝功能波动明显,肾功能异常,与患者沟通后换用丙酚替诺福韦(TAF)抗病毒治疗,治疗 14 天后复查,检查结果显示:白蛋白:32 g/L、球蛋白:35 g/L、白球比例:0.91、总胆红素:49.1umol/L、直接胆红素:22.5umol/L、间接胆红素:26.6umol/L、胆碱酯酶:1733U/L、总胆汁酸:317.7umol/L、前白蛋白:116 mg/L、尿素:9.7 mmol/l、血肌酐:92umol/L,较改用 TAF 治疗之前肝功能、肾功能出现好转。

三、 专家点评

本病例特点为:(1)该患者病毒应答不佳,经过 ETV 1 年余的抗病毒治疗以后,HBV DNA 定量长期波动于 103IU/ml。(2)肾功能损伤,乙肝患者本身就会因为 HBV 感染诱导免疫反应导致肾脏损伤和肾功能障碍。从本例患者看,6.12 检查发现肾功能异常,继续服用 ETV 抗病毒治疗,患者肝功能、肾功能异常情况加重,换用 TAF 抗病毒治疗后患者的血肌酐值变为正常,肝功能、肾功能才开始好转。(3)AASLD 的慢性乙型肝炎防止指南指出,当 TDF、ETV 应用受限时,TAF 可以合理应用。TAF 是新型替诺福韦靶向前体药物,具有更强大的血浆稳定性,可以更有效地将有效成分传递给肝细胞。TAF 在肠道和血浆中的稳定性高且浓度低,与 TDF 相比,TAF 给药后替诺福韦在全身血浆中的平均暴露量降低了 89%,血液中暴露的替诺福韦经由循环进入肾小管的量大幅度降低;而且 TAF 不与肾脏有机阴离子转运蛋白 OAT1 或 OAT3 相互作用,并且没有表现出 OAT 依赖性的细胞毒作用,因此 TAF 不太可能以依赖 OAT 的方式在肾近端小管中蓄积。以上两项都提高了 TAF 的肾脏安全性。目前尚未发现基因型耐药突变,针对已鉴定出来的耐药性突变毒株有强力的抑制作用。

四、 总结

TAF 在慢性 HBV 感染者中具有强效低耐药的抗病毒作用,并且比 TDF 具有更好的血浆稳定性,更强的肝脏靶向性,更小的肾功能损伤、骨密度降低等副作用。但我们同时要认识到口服抗病毒药物仍然属于不治愈慢乙肝的药物,它可以抑制 HBV 复制但不能彻底清除 cccDNA,要达到慢性乙型肝炎治疗的理想终点还需要更多探索。

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编辑: 郑恺迪

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