一、 病例介绍
患者，唐某，男，65 岁。
外院诊治经过：10 余年前发现「高血压」，经「缬沙坦」降压治疗至今。1 年余前出现乏力、食少、腹胀，就诊外院，行相关检查，诊断「乙肝肝硬化」，经保肝、利尿、恩替卡韦（ETV）抗病毒、头孢唑肟抗感染等治疗 10 余天，症状好转。
二、 我院临床诊治过程
患者以「反复乏力、食少、腹胀 2 月余。」为主诉于 2018.11.30 步行入院。否认嗜酒史，无不洁饮食史、生食史，无使用肝损药物史。诊断乙型肝炎肝硬化失代偿期，高血压病，予以 2018 年 9 月开始 ETV 抗病毒治疗，期间多次查 HBV DNA 定量波动于 103IU/ml（罗氏，检测下限 20IU/ml，以下检测均使用同一试剂），肝功能波动，6.12 发现肾功能异常，检查结果示：白蛋白：31 g/L（参考范围：34-54 g/L）、球蛋白：41 g/L（参考范围：20-40 g/L）、白球比例：0.76（参考范围：1.1-2.5）、总胆红素：47.3umol/L（参考范围：0-26umol/L）、直接胆红素：22.1umol/L（参考范围：0-8umol/L）、间接胆红素：25.2umol/L（参考范围：0.5-20.0umol/L）、胆碱酯酶：2011U/L（参考范围：5000-13500U/L）、总胆汁酸：321.1umol/L（参考范围：0.2-14.0umol/L）、前白蛋白：109 mg/L（参考范围：180-420 mg/L）、尿素：17.8 mmol/l（参考范围：2.9-8.2 mmol/l）、血肌酐：145umol/L（参考范围：57-111umol/L）。9.10 再次检查肝功能肾功能，结果显示：白蛋白：29 g/L、球蛋白：38 g/L、白球比例：0.76、总胆红素：53.6umol/L、直接胆红素：24.4umol/L、间接胆红素：29.2umol/L、胆碱酯酶：2016U/L、总胆汁酸：251.9umol/L、前白蛋白：85 mg/L、尿素：14.4 mmol/l、血肌酐：123umol/L。考虑该患者服用 ETV 后，血液中白蛋白、球蛋白、前白蛋白减少，胆红素上升，尿素、血肌酐含量上升，肝功能波动明显，肾功能异常，与患者沟通后换用丙酚替诺福韦（TAF）抗病毒治疗，治疗 14 天后复查，检查结果显示：白蛋白：32 g/L、球蛋白：35 g/L、白球比例：0.91、总胆红素：49.1umol/L、直接胆红素：22.5umol/L、间接胆红素：26.6umol/L、胆碱酯酶：1733U/L、总胆汁酸：317.7umol/L、前白蛋白：116 mg/L、尿素：9.7 mmol/l、血肌酐：92umol/L，较改用 TAF 治疗之前肝功能、肾功能出现好转。
三、 专家点评
本病例特点为：（1）该患者病毒应答不佳，经过 ETV 1 年余的抗病毒治疗以后，HBV DNA 定量长期波动于 103IU/ml。（2）肾功能损伤，乙肝患者本身就会因为 HBV 感染诱导免疫反应导致肾脏损伤和肾功能障碍。从本例患者看，6.12 检查发现肾功能异常，继续服用 ETV 抗病毒治疗，患者肝功能、肾功能异常情况加重，换用 TAF 抗病毒治疗后患者的血肌酐值变为正常，肝功能、肾功能才开始好转。（3）AASLD 的慢性乙型肝炎防止指南指出，当 TDF、ETV 应用受限时，TAF 可以合理应用。TAF 是新型替诺福韦靶向前体药物，具有更强大的血浆稳定性，可以更有效地将有效成分传递给肝细胞。TAF 在肠道和血浆中的稳定性高且浓度低，与 TDF 相比，TAF 给药后替诺福韦在全身血浆中的平均暴露量降低了 89%，血液中暴露的替诺福韦经由循环进入肾小管的量大幅度降低；而且 TAF 不与肾脏有机阴离子转运蛋白 OAT1 或 OAT3 相互作用，并且没有表现出 OAT 依赖性的细胞毒作用，因此 TAF 不太可能以依赖 OAT 的方式在肾近端小管中蓄积。以上两项都提高了 TAF 的肾脏安全性。目前尚未发现基因型耐药突变，针对已鉴定出来的耐药性突变毒株有强力的抑制作用。
四、 总结
TAF 在慢性 HBV 感染者中具有强效低耐药的抗病毒作用，并且比 TDF 具有更好的血浆稳定性，更强的肝脏靶向性，更小的肾功能损伤、骨密度降低等副作用。但我们同时要认识到口服抗病毒药物仍然属于不治愈慢乙肝的药物，它可以抑制 HBV 复制但不能彻底清除 cccDNA，要达到慢性乙型肝炎治疗的理想终点还需要更多探索。
