合并多重肾损风险 ETV 经治应答不佳患者换用 TAF 的获益

2019-12-02 15:04 来源:丁香园 作者:南京市鼓楼医院 陈重
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一、病例介绍:

患者李**, 男性,50 岁。患者 2014 年体检发现乙肝标志物阳性,无特殊不适,未治疗,后定期复查。2017 年 7 月 6 日查 HBV DNA 1.77*10^3 IU/mL(艾康,检测下限 500 IU/Ml),乙肝五项定量: HBsAg 2410.05 IU/ml,HBeAb 0.01S/Co, HBcAb 10.72S/Co。肝功异常:ALT 80U/L、AST 75U/L,eGFR 83.2 ml/min/1.73m2。B 超提示:肝硬化、脾大。既往有右肾嗜酸细胞性肿瘤切除史,慢性肾功能不全 CKD2 期、2 型糖尿病及左肾囊肿等病史。患者于 2017 年 7 月 6 日开始予以恩替卡韦分散片进行抗病毒治疗。2018 年 1 月 15 日查 HBV DNA<500 IU/mL,eGFR 74.7 ml/min/1.73m2 后继续使用该抗病毒药物治疗, 2019 年 8 月 13 日复查超敏 HBV DNA 3.65*10^1 IU/Ml(罗氏,检测下限 20 IU/Ml),eGFR 66.2 ml/min/1.73m2

诊断:eAb(+)慢性乙型肝炎,肝炎后肝硬化

二、临床诊治思维:

患者为中年男性,发现乙肝标志物阳性 5 年,为肝硬化代偿期患者,伴慢性肾功能不全 CKD2 期、2 型糖尿病及左肾囊肿等病史,有右肾嗜酸细胞性肿瘤切除史。2017 年 7 月 6 日恩替卡韦分散片抗病毒治疗后,病毒很快低于当时 DNA 检测下限 500IU/ML(艾康,检测下限 500 IU/Ml)。2019 年 8 月 13 日门诊予以新开项目——超敏 HBV DNA(罗氏,检测下限 20 IU/Ml)检查,结果为 3.65*10^1 IU/Ml ,仍为阳性。患者乙肝肝硬化不仅需要尽快控制乙肝病毒 DNA 复制,使其尽快转阴, 还需要终身服药,但患者合并多重肾损风险(右肾嗜酸细胞性肿瘤切除史,慢性肾功能不全 CKD 2 期、2 型糖尿病及左肾囊肿等病史),为避免进一步肾损伤及钙磷异常,故 2019 年 9 月 11 日选用富马酸丙酚替诺福韦(TAF)继续抗病毒治疗。2019 年 10 月 15 日服用 TAF 一个月后复查 HBV DNA 低于 20IU/ml(罗氏试剂,检测下限 20 IU/Ml),eGFR 74.7 ml/min/1.73m2,较前有所好转。

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(备注:2018 年 1 月 15 日-2019 年 1 月 9 日 HBV DNA 为<500 IU/Ml;2019 年 10 月 15 日 HBV DNA 为<20 IU/Ml)

三、总结:

自 2015 年以来,各大指南均指出 HBV 治疗的目标是最大限度地抑制乙肝病毒复制,延缓疾病进展,降低肝细胞癌的发生。而长期低水平病毒复制会显著增加耐药及肝硬化、肝癌风险。故 2019 年的所有指南均一致推荐强效、高耐药屏障的一线抗病毒核苷类药物: 富马酸丙酚替诺福韦片(TAF)、 恩替卡韦(ETV)和富马酸替诺福韦二吡呋酯片(TDF)。该患者为慢性乙肝,已至肝硬化代偿期,病毒复制仍未静止,为活动状态,ETV 治疗 2 年后乙肝病毒 DNA 仍为阳性,结果为 3.65*10^1 IU/Ml,为低病毒复制状态。该患者不仅需要尽快控制病毒复制,还需要终身服药,但同时,该患者伴有慢性肾功能不全 CKD 2 期、2 型糖尿病及左肾囊肿,需要避免终身服用抗乙肝病毒核苷类药物导致的进一步肾损,及对钙磷代谢的不良影响,故权衡利弊后换用 TAF 继续抗病毒治疗。患者服药 1 个月后, HBV DNA 即从 3.65*10^1 IU/Ml 降至低于检测下限(<20IU/ml,罗氏试剂),快速实现了病毒学应答。说明 富马酸丙酚替诺福韦(TAF)在抑制乙肝病毒复制方面速度快,效果好,同时观察到 eGFR 值较前有所好转,但用药时间较短,还需要长期观察 TAF 对肾脏功能影响的情况。

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编辑: 郑恺迪

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