一、病例介绍：
患者李**, 男性，50 岁。患者 2014 年体检发现乙肝标志物阳性，无特殊不适，未治疗，后定期复查。2017 年 7 月 6 日查 HBV DNA 1.77*10^3 IU/mL（艾康，检测下限 500 IU/Ml），乙肝五项定量: HBsAg 2410.05 IU/ml,HBeAb 0.01S/Co, HBcAb 10.72S/Co。肝功异常：ALT 80U/L、AST 75U/L，eGFR 83.2 ml/min/1.73m2。B 超提示：肝硬化、脾大。既往有右肾嗜酸细胞性肿瘤切除史，慢性肾功能不全 CKD2 期、2 型糖尿病及左肾囊肿等病史。患者于 2017 年 7 月 6 日开始予以恩替卡韦分散片进行抗病毒治疗。2018 年 1 月 15 日查 HBV DNA<500 IU/mL，eGFR 74.7 ml/min/1.73m2 后继续使用该抗病毒药物治疗， 2019 年 8 月 13 日复查超敏 HBV DNA 3.65*10^1 IU/Ml（罗氏，检测下限 20 IU/Ml），eGFR 66.2 ml/min/1.73m2。
诊断：eAb（+）慢性乙型肝炎，肝炎后肝硬化
二、临床诊治思维：
患者为中年男性，发现乙肝标志物阳性 5 年，为肝硬化代偿期患者，伴慢性肾功能不全 CKD2 期、2 型糖尿病及左肾囊肿等病史，有右肾嗜酸细胞性肿瘤切除史。2017 年 7 月 6 日恩替卡韦分散片抗病毒治疗后，病毒很快低于当时 DNA 检测下限 500IU/ML（艾康，检测下限 500 IU/Ml）。2019 年 8 月 13 日门诊予以新开项目——超敏 HBV DNA（罗氏，检测下限 20 IU/Ml）检查，结果为 3.65*10^1 IU/Ml ，仍为阳性。患者乙肝肝硬化不仅需要尽快控制乙肝病毒 DNA 复制，使其尽快转阴, 还需要终身服药，但患者合并多重肾损风险（右肾嗜酸细胞性肿瘤切除史，慢性肾功能不全 CKD 2 期、2 型糖尿病及左肾囊肿等病史），为避免进一步肾损伤及钙磷异常，故 2019 年 9 月 11 日选用富马酸丙酚替诺福韦（TAF）继续抗病毒治疗。2019 年 10 月 15 日服用 TAF 一个月后复查 HBV DNA 低于 20IU/ml（罗氏试剂，检测下限 20 IU/Ml），eGFR 74.7 ml/min/1.73m2，较前有所好转。
（备注:2018 年 1 月 15 日-2019 年 1 月 9 日 HBV DNA 为<500 IU/Ml；2019 年 10 月 15 日 HBV DNA 为<20 IU/Ml）
三、总结：
自 2015 年以来，各大指南均指出 HBV 治疗的目标是最大限度地抑制乙肝病毒复制，延缓疾病进展，降低肝细胞癌的发生。而长期低水平病毒复制会显著增加耐药及肝硬化、肝癌风险。故 2019 年的所有指南均一致推荐强效、高耐药屏障的一线抗病毒核苷类药物： 富马酸丙酚替诺福韦片（TAF）、 恩替卡韦（ETV）和富马酸替诺福韦二吡呋酯片（TDF）。该患者为慢性乙肝，已至肝硬化代偿期，病毒复制仍未静止，为活动状态，ETV 治疗 2 年后乙肝病毒 DNA 仍为阳性，结果为 3.65*10^1 IU/Ml，为低病毒复制状态。该患者不仅需要尽快控制病毒复制，还需要终身服药，但同时，该患者伴有慢性肾功能不全 CKD 2 期、2 型糖尿病及左肾囊肿，需要避免终身服用抗乙肝病毒核苷类药物导致的进一步肾损，及对钙磷代谢的不良影响，故权衡利弊后换用 TAF 继续抗病毒治疗。患者服药 1 个月后， HBV DNA 即从 3.65*10^1 IU/Ml 降至低于检测下限（<20IU/ml，罗氏试剂），快速实现了病毒学应答。说明 富马酸丙酚替诺福韦（TAF）在抑制乙肝病毒复制方面速度快，效果好，同时观察到 eGFR 值较前有所好转，但用药时间较短，还需要长期观察 TAF 对肾脏功能影响的情况。
