恩替卡韦耐药合并肾功能不全的患者换用 TAF 治疗一例

2019-12-02 15:38 来源:丁香园 作者:广东省中医院 吴树铎
字体大小
- | +

一、 病史简介

1、女性, 56 岁,初诊 2012 年 11 月 20 日,主诉:乏力半月

2、现病史:患者于 10 余年前体检发现乙肝表面抗原阳性,间断功能异常,一直在我院门诊服用安络化纤丸,中药治疗,肝功能可恢复正常。2012 年在我院行肝穿活检提示慢性肝炎 G1S3,开始服用恩替卡韦(雷易得)抗病毒治疗,定期复查,病情稳定,多次复查 HBV-DNA<1.0 E2 IU/ml(达安,检测下限 100IU , 下同)。

3、既往史:高血压病史 20 余年,最高 190/110 mmHg,服用安博维+拜新同控制血压,血压控制可;否认冠心病,肾病。

4、治疗方案:博路定 0.5 mg po qd 抗病毒治疗,2018 年 3 月因经济问题改用天丁 0.5 mg po qd 抗病毒治疗。

二、 治疗经过第一阶段

1、门诊长期随访,每 6 个月复查一次,天丁 0.5 mg po qd 抗病毒治疗。

2、2017.10 月查肝功:ALT 28U/L、AST 64U/L; HBV-DNA<1.0 E2 IU/ml ;AFP:正常;肾功:Cr 102umol/L,eGFAR 53.86 ml/min/1.73m2;腹部彩超:肝实质回声增粗,胆囊壁稍毛糙;左肾小囊肿,建议肾科进一步随诊,患者拒绝。

2018.11 月查肝功:ALT 46U/L、AST 57U/L;HBV-DNA 5.72E3 IU/ml;AFP:正常;腹部彩超:肝实质回声增粗,胆囊壁稍毛糙;3、患者拒绝行核苷类似物耐药突变及基因监测分析,要求继续予恩替卡韦抗病毒治疗(天丁)

三、 治疗经过第二阶段

1、2019.1.26 复查 HBV-DNA 2.81E3 IU/ml;遂同意行耐药检测,1.31 核苷类似物耐药突变及基因监测分析提示阿德福韦酯,替诺福韦酯敏感,余耐药,考虑患者肾功能不全,建议改用 TAF 抗病毒治疗,但因经济原因,患者要求改用替诺福韦酯(韦瑞德)抗病毒治疗,不同意使用 TAF。2019.2.26 复查肾功:肾功:Cr 102umol/L,eGFAR 53.48 ml/min/1.73m2; 考虑患者肾功能仍有损害,患者同意改用富马酸丙酚替诺福韦(韦立得)抗病毒治疗。

2、治疗方案:富马酸丙酚替诺福韦(韦立得)25 mg po qd 抗病毒治疗

四、 治疗经过第三阶段

1、改用 TAF 后患者肾功并没有想期待中得到好转,而且出现了乏力,胸闷,四肢酸痛其他临床表现。

2、2019.6.28 肝功:AST 62U/L;心酶:CK 1723 U/L,CK-MB 30.7 U/L,LDH 511U/L;肾功:Cr 117umol/L、血β2 微球蛋白 2.9 mg/L;HBsAg 7361 COI;HBV-DNA <100 IU/ml;肌红蛋白 108.5ug/L;2019.7.8 肾功:Cr 127umol/L,eGFAR 41.03 ml/min/1.73m2;心酶:CK 2173U/L,CK-MB 43.5 U/L,LDH 547U/L;

3、患者肾功损害原因不明,并出现肌酶升高,乏力等可疑横纹肌溶解症状,不排除与核苷类药物有关,建议住院进一步系统诊治。

4、入院诊断:1)病毒性肝炎 慢性 乙型; 2)慢性肾脏病 3 期; 3)高血压病 3 级(很高危组); 4)高脂血症

5、辅助检查:7.15 肝功:ALT 41U/L、AST 74U/L;血常规:HGB 110 g/L;肌红蛋白 135.8ug/L;cTnT 0.035 ug/L;免疫 6 项:IgA 4.92 g/L,IgG 18.58 g/L;肾功:Cr 122umol/L;心酶:CK 2740U/L,CK-MB 44.6 U/L,LDH 547U/L;AFP:8.48ng/ml;甲功:T3 0.4nmol/L、T4 7.4nmol/L、FT3 1.59pmol/L、FT4 4.25pmol/L、TSH 47.801mIU/ml;两对半定量:HBsAg 7477COI、HBeAg 238.1COI、HBcAb 0.008COI;甲状腺彩超:甲状腺 131 治疗后,甲状腺实质弥漫性改变,考虑甲状腺功能减退。

7、 肾病科会诊意见:患者尿蛋白阴性,尿比重低。考虑甲状腺功能减退相关肾病,建议加用优甲乐 25ug po qd 口服,1 周后复查肾功。

8、真相浮出水面!补充诊断:1)甲状腺功能减退症 2)轻度贫血

9、治疗方案:富马酸丙酚替诺福韦(韦立得)25 mg po qd 抗病毒治疗,优甲乐 50ug po qd 改善甲减。

五、 治疗经过第四阶段

1、加用优甲乐患者症状较前好转,乏力及肌肉酸痛症状均改善。

2、2019.7.23 甲功:T3 0.78nmol/L、T4 25nmol/L、FT3 2.07pmol/L、FT4 6.4pmol/L、TSH 36.94mIU/ml;请内分泌科会诊后优甲乐改为 75ug po qd。经治疗后患者症状改善,遂出院门诊随访。

3、门诊随访,2019.8.29 肾功:Ur 7.22、Cr 95umol/L,eGFAR 57.87 ml/min/1.73m2;心酶:CK 256U/L,CK-MB 15.9U/L,LDH 269U/L;

4、2019.10.14 肾功:Ur 7.22、Cr 83umol/L,eGFAR 57.87 ml/min/1.73m2;心酶:CK 157U/L,CK-MB 17.1U/L,LDH 253U/L;

5、患者在未服用降压药的情况下监测血压正常,遂停用降压药,随访监测血压正常。

治疗方案:富马酸丙酚替诺福韦(韦立得)25 mg po qd,优甲乐 75ug po qd。

六、 治疗过程中检查结果分析

6.png

七、 心得与体会

1、甲状腺功能减退症相关肾病:原发性甲状腺功能减退症是由于甲状腺激素合成、分泌或生物效应不足所致的一种内分泌疾病,甲减时因甲状腺素低下导致血流动力学变化及电解质紊乱(钙、磷、钠)致肾损伤外,自身免疫因素攻击甲状腺的同时对肾脏产生影响。 同时甲状腺素缺乏所致的肾灌注减少,高脂血症,动脉粥样硬化,自身免疫等途径导致肾损伤,主要表现为蛋白尿、血尿、肾功能异常,病理表现多样。但早期肾损伤有可逆性,经甲状腺激素替代治疗后,肾功能可以得到部分或完全恢复。甲状腺功能减退症相关肾病临床发病隐匿,老年慢性肾脏病患者及时行甲状腺功能检测很有必要,尤其对临床疗效不佳者。

2、恩替卡韦耐药合并慢性肾脏疾病的患者,改用富马酸丙酚替诺福韦抗病毒治疗是最佳选择,但慢乙肝患者治疗过程中出现肾功异常,除了药物因素,还要考虑其他病因,多学科讨论抽丝剥茧寻真因,该例患者并非核苷类似物引起的肾功能损害,而是甲状腺功能减退引起慢性肾损害。治疗过程中监测 HBV-DNA 等疗效指标固然重要,但药物的不良反应同样值得关注,定期监测肾功,心酶是必须的,年龄较大或长期服用激素患者,还应监测骨密度。慢乙肝患者治疗过程中,骨肾安全性应更多关注,在对于有肾损害的慢乙肝患者,可以选择对肾脏影响较小的抗病毒药物治疗,富马酸丙酚替诺福韦强效、低耐药、安全性较好,是该类患者的理想选择之一。 

5.jpg


编辑: 郑恺迪

版权声明

本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。

网友评论