一、 病史简介
1、女性, 56 岁，初诊 2012 年 11 月 20 日，主诉：乏力半月
2、现病史：患者于 10 余年前体检发现乙肝表面抗原阳性，间断功能异常，一直在我院门诊服用安络化纤丸，中药治疗，肝功能可恢复正常。2012 年在我院行肝穿活检提示慢性肝炎 G1S3，开始服用恩替卡韦（雷易得）抗病毒治疗，定期复查，病情稳定，多次复查 HBV-DNA<1.0 E2 IU/ml（达安，检测下限 100IU , 下同）。
3、既往史：高血压病史 20 余年，最高 190/110 mmHg，服用安博维+拜新同控制血压，血压控制可；否认冠心病，肾病。
4、治疗方案：博路定 0.5 mg po qd 抗病毒治疗，2018 年 3 月因经济问题改用天丁 0.5 mg po qd 抗病毒治疗。
二、 治疗经过第一阶段
1、门诊长期随访，每 6 个月复查一次，天丁 0.5 mg po qd 抗病毒治疗。
2、2017.10 月查肝功：ALT 28U/L、AST 64U/L； HBV-DNA<1.0 E2 IU/ml ；AFP：正常；肾功：Cr 102umol/L，eGFAR 53.86 ml/min/1.73m2；腹部彩超：肝实质回声增粗，胆囊壁稍毛糙；左肾小囊肿，建议肾科进一步随诊，患者拒绝。
2018.11 月查肝功：ALT 46U/L、AST 57U/L；HBV-DNA 5.72E3 IU/ml；AFP：正常；腹部彩超：肝实质回声增粗，胆囊壁稍毛糙；3、患者拒绝行核苷类似物耐药突变及基因监测分析，要求继续予恩替卡韦抗病毒治疗（天丁）
三、 治疗经过第二阶段
1、2019.1.26 复查 HBV-DNA 2.81E3 IU/ml；遂同意行耐药检测，1.31 核苷类似物耐药突变及基因监测分析提示阿德福韦酯，替诺福韦酯敏感，余耐药，考虑患者肾功能不全，建议改用 TAF 抗病毒治疗，但因经济原因，患者要求改用替诺福韦酯（韦瑞德）抗病毒治疗，不同意使用 TAF。2019.2.26 复查肾功：肾功：Cr 102umol/L，eGFAR 53.48 ml/min/1.73m2； 考虑患者肾功能仍有损害，患者同意改用富马酸丙酚替诺福韦（韦立得）抗病毒治疗。
2、治疗方案：富马酸丙酚替诺福韦（韦立得）25 mg po qd 抗病毒治疗
四、 治疗经过第三阶段
1、改用 TAF 后患者肾功并没有想期待中得到好转，而且出现了乏力，胸闷，四肢酸痛其他临床表现。
2、2019.6.28 肝功：AST 62U/L；心酶：CK 1723 U/L，CK-MB 30.7 U/L，LDH 511U/L；肾功：Cr 117umol/L、血β2 微球蛋白 2.9 mg/L；HBsAg 7361 COI；HBV-DNA <100 IU/ml；肌红蛋白 108.5ug/L；2019.7.8 肾功：Cr 127umol/L，eGFAR 41.03 ml/min/1.73m2；心酶：CK 2173U/L，CK-MB 43.5 U/L，LDH 547U/L；
3、患者肾功损害原因不明，并出现肌酶升高，乏力等可疑横纹肌溶解症状，不排除与核苷类药物有关，建议住院进一步系统诊治。
4、入院诊断：1）病毒性肝炎 慢性 乙型； 2）慢性肾脏病 3 期； 3）高血压病 3 级（很高危组）； 4）高脂血症
5、辅助检查：7.15 肝功：ALT 41U/L、AST 74U/L；血常规：HGB 110 g/L；肌红蛋白 135.8ug/L；cTnT 0.035 ug/L；免疫 6 项：IgA 4.92 g/L，IgG 18.58 g/L；肾功：Cr 122umol/L；心酶：CK 2740U/L，CK-MB 44.6 U/L，LDH 547U/L；AFP：8.48ng/ml；甲功：T3 0.4nmol/L、T4 7.4nmol/L、FT3 1.59pmol/L、FT4 4.25pmol/L、TSH 47.801mIU/ml；两对半定量：HBsAg 7477COI、HBeAg 238.1COI、HBcAb 0.008COI；甲状腺彩超：甲状腺 131 治疗后，甲状腺实质弥漫性改变，考虑甲状腺功能减退。
7、 肾病科会诊意见：患者尿蛋白阴性，尿比重低。考虑甲状腺功能减退相关肾病，建议加用优甲乐 25ug po qd 口服，1 周后复查肾功。
8、真相浮出水面！补充诊断：1）甲状腺功能减退症 2）轻度贫血
9、治疗方案：富马酸丙酚替诺福韦（韦立得）25 mg po qd 抗病毒治疗，优甲乐 50ug po qd 改善甲减。
五、 治疗经过第四阶段
1、加用优甲乐患者症状较前好转，乏力及肌肉酸痛症状均改善。
2、2019.7.23 甲功：T3 0.78nmol/L、T4 25nmol/L、FT3 2.07pmol/L、FT4 6.4pmol/L、TSH 36.94mIU/ml；请内分泌科会诊后优甲乐改为 75ug po qd。经治疗后患者症状改善，遂出院门诊随访。
3、门诊随访，2019.8.29 肾功：Ur 7.22、Cr 95umol/L，eGFAR 57.87 ml/min/1.73m2；心酶：CK 256U/L，CK-MB 15.9U/L，LDH 269U/L；
4、2019.10.14 肾功：Ur 7.22、Cr 83umol/L，eGFAR 57.87 ml/min/1.73m2；心酶：CK 157U/L，CK-MB 17.1U/L，LDH 253U/L；
5、患者在未服用降压药的情况下监测血压正常，遂停用降压药，随访监测血压正常。
治疗方案：富马酸丙酚替诺福韦（韦立得）25 mg po qd，优甲乐 75ug po qd。
六、 治疗过程中检查结果分析
七、 心得与体会
1、甲状腺功能减退症相关肾病：原发性甲状腺功能减退症是由于甲状腺激素合成、分泌或生物效应不足所致的一种内分泌疾病，甲减时因甲状腺素低下导致血流动力学变化及电解质紊乱（钙、磷、钠）致肾损伤外，自身免疫因素攻击甲状腺的同时对肾脏产生影响。 同时甲状腺素缺乏所致的肾灌注减少，高脂血症，动脉粥样硬化，自身免疫等途径导致肾损伤，主要表现为蛋白尿、血尿、肾功能异常，病理表现多样。但早期肾损伤有可逆性，经甲状腺激素替代治疗后，肾功能可以得到部分或完全恢复。甲状腺功能减退症相关肾病临床发病隐匿，老年慢性肾脏病患者及时行甲状腺功能检测很有必要，尤其对临床疗效不佳者。
2、恩替卡韦耐药合并慢性肾脏疾病的患者，改用富马酸丙酚替诺福韦抗病毒治疗是最佳选择，但慢乙肝患者治疗过程中出现肾功异常，除了药物因素，还要考虑其他病因，多学科讨论抽丝剥茧寻真因，该例患者并非核苷类似物引起的肾功能损害，而是甲状腺功能减退引起慢性肾损害。治疗过程中监测 HBV-DNA 等疗效指标固然重要，但药物的不良反应同样值得关注，定期监测肾功，心酶是必须的，年龄较大或长期服用激素患者，还应监测骨密度。慢乙肝患者治疗过程中，骨肾安全性应更多关注，在对于有肾损害的慢乙肝患者，可以选择对肾脏影响较小的抗病毒药物治疗，富马酸丙酚替诺福韦强效、低耐药、安全性较好，是该类患者的理想选择之一。
