一、病例介绍
患者李某，34 岁男性。乙肝表面抗原阳性 10 年。5 年前患者因转氨酶升高超过正常值上限 1 倍以上、HBeAg(+)、HBV-DNA 大于 1.0x106 拷贝/mL（具体不详），因考虑生育因素，选择替比夫定抗病毒治疗。治疗半年后转氨酶恢复正常，HBV-DNA 低于检测限以下，维持治疗 2 年后自行停药，停药后半年左右随访，转氨酶又升高、HBV-DNA 反弹（大于 1.0x106 拷贝/mL），故采用替比夫定联合阿德福韦酯抗病毒治疗。联合治疗 1 年后 HBV-DNA 仍然高于检测限以上 (检测限 1000 拷贝，试剂为复兴)，又调整为恩替卡韦联合阿德福韦酯治疗，自 2017 年 11 月于我科门诊规律随访，HBV-DNA 持续阴性，肝功能、血常规、甲胎蛋白正常。5 月前再次随访，发现 GFR、Ccr 下降，故调整为丙酚替诺福韦（TAF）单药治疗。
二、临床诊治过程
患者青年男性，既往慢性乙型病毒性肝炎病史 10 年。5 年前患者复查示肝功能异常、病毒载量高，开始抗病毒治疗。相继使用替比夫定、替比夫定联合阿德福韦酯抗病毒治疗，效果不佳。后调整为恩替卡韦联合阿德福韦酯，规律复查示肝功能正常，HBV-DNA 持续阴性，疗效可。2019 年 4 月 2 日我院门诊查肾功能示 GFR:69.9 ml/min;Ccr:66 ml/min。因为患者无高血压、糖尿病病史等有可能引起肾脏功能损害的疾病病史，故考虑为恩替卡韦联合阿德福韦酯治疗造成肾功能损害，因此调整方案为丙酚替诺福韦单药治疗。约 2 月后复查肾功能示：GFR:76.7 ml/min;Ccr:72.1 ml/min，肝功能正常、病毒载量低于检出限 (检测限 1000 拷贝，试剂为复兴)。2019 年 8 月 20 日患者再次于我院门诊随访，肾功能示 GFR:62.4 ml/min;Ccr:59.3 ml/min，肝功能正常、病毒载量仍阴性。考虑到患者用药时间较短，故继续使用 TAF 抗病毒治疗，继续随访肝肾功能等指标。至 2019 年 11 月 15 日，患者再次复查肾功能示 GFR:87.93 ml/min; 肌酐:96.5umol/L。
三、专家点评
本例病例特点为（1）患者首次抗病毒用药为替比夫定，后自行停药，一段时间后反弹，更换为替比夫定联合阿德福韦酯治疗时出现了病毒应答不佳的状况，因此调整为恩替卡韦联合阿德福韦酯，病毒抑制效果良好。（2）使用恩替卡韦联合阿德福韦酯后病毒抑制良好，但出现了肾功能损害，因此调整为 TAF 单药治疗。TAF 为新型替诺福韦靶向前体药物，具有血浆半衰期长、进入肝细胞浓度高、单位时间通过肾脏代谢浓度低的特点，故对肾脏、钙磷代谢影响少，安全性高；临床上尚未发现耐药突变。此例中患者换用 TAF 后，随作治疗时间的延长肾功能得到逐渐的恢复，在这恢复过程中可能会出现一些波动，要有信心坚持治疗。TAF 虽然通过肾脏代谢浓度低，但依然要通过肾脏代谢，因此对这部分患者仍需监测肾功能。就这一例而言坚持用药后患者肾功能出现好转，证明其它核苷类似物所引起的肾功能损害换为 TAF 后可以逐渐恢复。
四、总结
基于患者的特点，以及 TAF 的优势，我们对此例患者采用了换用 TAF 的策略，并且随访了患者相关指标。通过患者肾功能变化，我们可以看到，患者换用 TAF 后肾功能较前稍好转，但约 3 月后随访肾功能出现进一步受损。临床上有许多肾功能损害患者换用 TAF 后逐渐恢复的案例，此例患者用药时间较短，不能排除个人因素、环境因素等对肾功能的影响，故暂不能认为 TAF 与该患者肾功能进一步受损有关。用药 7 月后患者肾功能出现了明显好转，表明其它核苷类似物所引起的肾功能损害换为 TAF 后可恢复。总的来看，患者换药后肝功能未出现异常、病毒载量持续阴性，肾功能明显好转，故 TAF 抗病毒疗效好及肾脏不良反应小。随着临床应用增多，我们的经验会更确切及丰富，更好的为广大患者提供优质的医疗服务。
附图 1：使用 TAF 后肾功能相关指标随时间变化。
