一、 病例介绍：
患者罗××，女性，41 岁，因「身目黄染、纳差 10 余天，神志异常 1 天」于 2019 年 8 月 11 日入院。患者 15 年余前体检发现乙肝表面抗原阳性，未做进一步就诊。之后无规律定期体检，9 月前使用替诺福韦治疗半年，3 月前因费用原因停药。有肺结核病史 1 年，8 月前开始抗结核治疗（具体用药不详）。10 余天前在服用抗结核药治疗期间出现身目黄染，同时伴有尿黄，尿色如茶，伴有纳差，食量约减少为原来的二分之一，无酱油样尿，无发热，遂到当地医院就诊，1 天前患者出现神志异常，计算力下降，定时定向力可，为进一步治疗来我院就诊，门诊以" 肝衰竭" 收入院。自发病以来，病人无发热畏寒，无咳嗽咳痰，无返酸嗳气，无恶心呕吐，无右上腹隐痛，无腹胀，无鼻衄，无牙龈出血，无全身皮肤瘙痒。精神状态差，体力情况很差，食欲食量很差，睡眠情况很差，近两日无大便，小便正常，小便颜色淡黄，无酱油样尿，尿量正常，无尿频尿急尿痛，体重无明显变化。入院体查：生命征稳定，神志清晰，对答切题，定时、定向力准确，计算力下降，精神状态差，全身皮肤重度黄染，无肝掌、蛛蛛痣，巩膜重度黄染，心肺听诊未见异常，腹膨隆，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，全腹无压痛、反跳痛，肝、脾未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阳性，双下肢中度凹陷性水肿，扑翼样震颤阴性。入院诊断「1. 慢加急性肝衰竭 2. 乙型肝炎后肝硬化失代偿期 3. 药物性肝损害 4. 胆囊炎 5. 肺结核」。
二、 临床诊治思维过程
入院后完善检查，肝功能：总胆红素 268.92μmol/L 直接胆红素 186.28μmol/L 白蛋白 27.2 g/L 白蛋白/球蛋白 0.94 谷丙转氨酶 258.6U/L 谷草转氨酶 172.4U/L；肾功能：肌酐 73 μmol/L；凝血功能：PT 33.9s PTA 22% INR 3.38；血常规组合+CRP：C-反应蛋白 <10 mg/L ；白细胞 4.72*10E9/L ；血红蛋白 105.00 g/L ；血小板 56.00*10E9/L ；乙肝两对半：HBsAg 4025 IU/ml HBeAb 0.002COI HBcAb 0.009COI；HBV DNA 4.18E+4IU/ml（达安，检测下限 100IU/ml，以下检测均使用同一试剂）。超声：肝萎缩，肝硬化，胆囊壁增厚，大量腹水。CT：双侧中量胸腔积液，并双肺膨胀不全、局段性肺不张；考虑右肺上叶多发小钙化灶；考虑右肺门淋巴结钙化；肝硬化，伴大量腹水；胆囊炎。予以「恩替卡韦分散片」抗病毒，「注射用门冬氨酸鸟氨酸、注射用促肝细胞生长素、注射用复方甘草酸苷」护肝，以及输注人血白蛋白、新鲜血浆、利尿等处理。予亚胺培南西司他丁抗感染。2019 年 8 月 12 日行血浆置换及血液透析滤过治疗。2019 年 8 月 14 日改用富马酸丙酚替诺福韦片（TAF）抗病毒治疗。2019 生 9 月 3 日（改服 TAF18 天后）复查 ALT 降低至 14.4U/L，2019-10-09（改服 TAF25 天后）HBV DNA 恢复正常检测下限以下（<1.00E+2 IU/mL），且 ALT 12.1U/L。经积极抗 HBV、抗感染、护肝、人工肝及输注人血白蛋白、血浆等对症支持治疗，患者于 2019 年 10 月 21 日顺利出院，出院时肝功能：总胆红素 90.11μmol/L 直接胆红素 67.37μmol/L 白蛋白 48.6 g/L 白蛋白/球蛋白 1.17 谷丙转氨酶 17.3U/L 谷草转氨酶 55.0U/L；肾功能：肌酐 59.4μmol/L；凝血功能：PT 20.9s PTA 45% INR 1.77。ALT 变化如下图所示：
三、 治疗体会
慢乙肝患者的治疗需要最大限度的抑制 HBV 复制、延缓疾病的进展、延长患者生存时间，未达停药指征不能停止抗病毒治疗，该患者自行停止抗病毒治疗，导致肝炎急性复发，同时由于服用抗结核药等肝损害药物，导致患者在乙肝肝硬化、药物性肝损害基础上出现慢加急性肝衰竭、肝萎缩、肝性脑病，病情严重。患者入院后予恩替卡韦抗病毒治疗，但是考虑到患者的 DNA 病毒含量较高，快速降低病毒量可以给患者带来很大获益，同时患者有失代偿期肝硬化、大量腹水，存在肾损害的高危因素，于是改用富马酸丙酚替诺福韦片（TAF 治疗。TAF 是一种新型核苷酸类逆转录酶抑制剂，在全球三期临床研究以及目前真实世界的数据来看，TAF 仅有 TDF 1/10 的剂量，就具有相似的抗病毒效果，同时可改善肾功能和骨骼方面的参数。从本病例中可以看到服用 TAF 仅 18 天的时间，转氨酶 ALT 就从 258.6U/L 降低至 14.4U/L，HBV DNA25 天就从 4.18E+4IU/ml 降低至 100IU/ml 以下，且治疗期间监测肾功能正常，由此可见 TAF 不仅是安全性好，而且可以快速降低病毒以及 ALT，提高患者的综合获益。综上所述，TAF 可快速抑制 HBV DNA，改善肝功能，保护肾脏；乙肝肝衰竭患者使用 TAF 治疗安全、有效，有利于改善预后。
