一、 病例简介
患者张某，男性，41 岁，发现 HBV-M 阳性 20 年。 患者 20 年前入学体检发现 HBV-M 阳性，肝功能正常，未查 HBV DNA，间断服用中药 1 年余，后未予检查及治疗；2004 年使用短效干扰素抗病毒治疗 1 年，治疗前：HBsAg（+）、HBeAg（+）、抗 HBc（+），HBV DNA 及肝功能不详，治疗期间复查：HBsAg（+）、抗 HBc（+），停药时：HBsAg（+）、HBeAg（+）、抗 HBc（+）、HBV DNA 不详。5 年前检查发现肝硬化， HBV DNA 情况不详，开始服用恩替卡韦分散片抗病毒治疗，不定期复查肝功能正常、HBV DNA 低于检测值（100IU/mL 检测试剂厂家：科华）；，HBsAg（+）、HBeAg（+）、抗 HBc（+）。2018 年 12 月患者自行停用恩替卡韦分散片。2019 年 4 月复查 HBV-M：HBsAg（+）、HBeAg（+）、抗 HBc（+），肝功能示：TB 30 μmol/L、余无殊，HBV DNA：10^4IU/mL, 2019 年 8 月患者无明显诱因下出现全身酸软，胃纳减退，时有恶心，无呕吐，自觉尿色加深，于 2019 年 8 月 22 日开始自行口服恩替卡韦分散片。无高血压及糖尿病病史、无手术及输血史、否认吸烟及饮酒史、否认损肝性药物服用史，否认乙肝家族史。
二、 治疗经过
2019 年 8 月 23 日入院检查，ALT/AST:99/107U/L,TB/DB:53.4/34.1 μmol/L,eGFR：128.48 ml/（min*1.73m2），PT:16.3S,AFP:49.05 ng/ml，腹部增强 MRI：肝右后叶下段动脉期强化小结节，肝尾状叶旁结节。肝硬化伴多发硬化结节形成，脾大，门脉高压；左肾结石。予复方甘草酸苷、舒肝宁、熊去氧胆酸胶囊等保肝降酶退黄治疗,9 月 6 日复查：ALT/AST:54/94U/L,TB/DB:78.3/42.6 μmol/L，HBV-DNA：1.29*10^5IU/mL，PT:17.8S, AFP：119.6ng/ml, 将恩替卡韦分散片改为富马酸丙酚替诺福韦（TAF）抗病毒治疗。患者 ALT 和 AST 逐步降低，HBV DNA 在短期内降至检测线以下，AFP 明显下降，eGFR 略有上升。
三、 诊治思路
1、患者腹部MRI和腹部彩超显示肝硬化伴多发性结节，有进展为 HCC的可能性。
2、该患者既往服用ETV抗病毒治疗5年，其HBeAg一直处于阳性状态，患者自行停药，凝血时间延长，胆红素升高，有肝衰竭的可能。
3、患者腹部彩超提示左肾结石。
4、患者服药依从性较差。
综合之前所述四因素，TAF是指南一线推荐强效抗病毒药物，对于远期HCC发生风险较低，且对于肾脏的损伤较小，随餐服用依从性更好，故考虑更换方案为TAF。
四、 总结
全球各大指南均指出：CHB治疗的目标是最大限度地抑制HBV 复制，抗病毒长期治疗获得完全病毒学应答可带来组织学的改善和逆转。但抗病毒治疗后若未获得完全病毒学应答，患者的HCC风险仍然较高。在这种情况下，选择一个强效抑制HBV DNA病毒并且对远期HCC风险最低的药物是最佳的方案选择。TAF是新型的替诺福韦前体药物，在降低HBV DNA上强效控制，且远期HCC发生风险较低，ALT的复常率较好，同时也具有较好的骨肾安全性。
