乙肝肝硬化伴多发结节更换 TAF 一例

2019-12-17 17:23 来源:丁香园 作者:张毅
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一、   病例简介

患者张某,男性,41 岁,发现 HBV-M 阳性 20 年。 患者 20 年前入学体检发现 HBV-M 阳性,肝功能正常,未查 HBV DNA,间断服用中药 1 年余,后未予检查及治疗;2004 年使用短效干扰素抗病毒治疗 1 年,治疗前:HBsAg(+)、HBeAg(+)、抗 HBc(+),HBV DNA 及肝功能不详,治疗期间复查:HBsAg(+)、抗 HBc(+),停药时:HBsAg(+)、HBeAg(+)、抗 HBc(+)、HBV DNA 不详。5 年前检查发现肝硬化, HBV DNA 情况不详,开始服用恩替卡韦分散片抗病毒治疗,不定期复查肝功能正常、HBV DNA 低于检测值(100IU/mL 检测试剂厂家:科华);,HBsAg(+)、HBeAg(+)、抗 HBc(+)。2018 年 12 月患者自行停用恩替卡韦分散片。2019 年 4 月复查 HBV-M:HBsAg(+)、HBeAg(+)、抗 HBc(+),肝功能示:TB 30 μmol/L、余无殊,HBV DNA:10^4IU/mL, 2019 年 8 月患者无明显诱因下出现全身酸软,胃纳减退,时有恶心,无呕吐,自觉尿色加深,于 2019 年 8 月 22 日开始自行口服恩替卡韦分散片。无高血压及糖尿病病史、无手术及输血史、否认吸烟及饮酒史、否认损肝性药物服用史,否认乙肝家族史。

二、   治疗经过

2019 年 8 月 23 日入院检查,ALT/AST:99/107U/L,TB/DB:53.4/34.1 μmol/L,eGFR:128.48 ml/(min*1.73m2),PT:16.3S,AFP:49.05 ng/ml,腹部增强 MRI:肝右后叶下段动脉期强化小结节,肝尾状叶旁结节。肝硬化伴多发硬化结节形成,脾大,门脉高压;左肾结石。予复方甘草酸苷、舒肝宁、熊去氧胆酸胶囊等保肝降酶退黄治疗,9 月 6 日复查:ALT/AST:54/94U/L,TB/DB:78.3/42.6 μmol/L,HBV-DNA:1.29*10^5IU/mL,PT:17.8S, AFP:119.6ng/ml, 将恩替卡韦分散片改为富马酸丙酚替诺福韦(TAF)抗病毒治疗。患者 ALT 和 AST 逐步降低,HBV DNA 在短期内降至检测线以下,AFP 明显下降,eGFR 略有上升。

三、   诊治思路

1、患者腹部MRI和腹部彩超显示肝硬化伴多发性结节,有进展为 HCC的可能性。

2、该患者既往服用ETV抗病毒治疗5年,其HBeAg一直处于阳性状态,患者自行停药,凝血时间延长,胆红素升高,有肝衰竭的可能。

3、患者腹部彩超提示左肾结石。

4、患者服药依从性较差。

综合之前所述四因素,TAF是指南一线推荐强效抗病毒药物,对于远期HCC发生风险较低,且对于肾脏的损伤较小,随餐服用依从性更好,故考虑更换方案为TAF。

四、   总结

全球各大指南均指出:CHB治疗的目标是最大限度地抑制HBV 复制,抗病毒长期治疗获得完全病毒学应答可带来组织学的改善和逆转。但抗病毒治疗后若未获得完全病毒学应答,患者的HCC风险仍然较高。在这种情况下,选择一个强效抑制HBV DNA病毒并且对远期HCC风险最低的药物是最佳的方案选择。TAF是新型的替诺福韦前体药物,在降低HBV DNA上强效控制,且远期HCC发生风险较低,ALT的复常率较好,同时也具有较好的骨肾安全性。

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编辑: 郑恺迪

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