一、 病例介绍
程某，男，40 岁，2018 年 7 月 11 日因食欲不佳俩周，伴乏力 1 个月前来我院就诊，查肝功异常入肝炎门诊，该患者检出大三阳 30 年有余，因肝功正常从未进行抗病毒治疗，有乙肝家族聚集史，其母有慢乙肝病史，无输血史，无长期应用损肝药史，无烟酒嗜好。
化验检查：
肝功：ALT 402.6U/L, AST 164.8U/L, GGT 192.9U/L, ALP 75.2U/L, 血清白蛋白 41.4 g/L，总胆红素 19.4μmol/L，直接胆红素 9.7μmol/L
肾功：肌酐 77，无机磷酸盐 1.15
凝血酶原时间（PT）11.2，凝血酶原活动度（PAT）104
乙肝五项：HBsAg3504，HBsAb<2.0, HBeAg 8.61，HBeAb0.68，HBcAb0.01
病毒载量：AFP 228.2ng/m ，HBV DNA(罗氏检测下限 20IU/ml) 8.68*104IU/ml
入院诊断：病毒性肝炎慢性乙型活动期
治疗经过：抗病毒治疗方案单用 ETV 0.5 mg Qd，甘草酸二铵肠溶胶囊保肝药治疗。
12 周复查，消化道症状消失，乏力缓解，肝功各项指标趋于正常，HBV DNA（罗氏检测下限 20IU/ml）28.5IU/ml
乙肝五项：HBsAg 3151ng/ml，HBsAb <2.0 mIU/ml, HBeAg 7.61 PEI/ml，HBeAb 1.1 PEI/ml，HBcAb 0.01[PEI/ml
继续治疗至 24 周后复查，病毒低水平复制 HBV DNA 仍然是 29.8IU/ml, 肝功正轻度异常。
继续治疗至 36 周后，仍然 病毒低水平复制 HBV DNA 是 26.2IU/ml。
肝功：ALT 19.6U/L, AST 20.4U/L, GGT 26.8U/L, ALP 42.9U/L, 血清白蛋白 44.9 g/L，总胆红素 16.9μmol/L, 直接胆红素 5.1μmol/L
肾功：肌酐 96，无机磷酸盐 1.32
乙肝五项：HBsAg 2970 ng/ml，HBsAb <2.0 mIU/ml，HBeAg 6.1 PEI/ml，HBeAb 1.27 PEI/ml，HBcAb 0.01PEI/ml
病毒载量：AFP 2.43ng/m
从 2019 年 5 月开始，考虑到患者有乙肝家族聚集史，抗病毒药物用药时间较长，目前虽然没有出现骨肾风险及 HBV DNA 低水平复制一直无法降到国际指南所要求的 10IU/ml 的下限固调整使用 TAF 丙酚替诺福韦一个月后，HBV DNA 就检测不到了 。
换用 TAF 丙酚替诺福韦后 1 个月化验检查。
肝功：ALT 16.9U/L, AST 16.5U/L, GGT22.1U/L, ALP40.6U/L, 血清白蛋白 46.4 g/L，总胆红素 12.1μmol/L, 直接胆红素 4.0μmol/L
肾功：肌酐 84，无机磷酸盐 1.19
乙肝五项：HBsAg 2597 ng/ml，HBsAb <2.0 mIU/ml, HBeAg 5.46PEI/ml，HBeAb 1.24 PEI/ml，HBcAb 0.01 PEI/ml
病毒载量：AFP 2.19ng/m ,HBV DNA(进口罗氏) 检测不到
二、 总结
1、 用药体会
患者病毒性肝炎慢性乙型活动期诊断明确，中年男性，有乙肝家族史，症状轻微，食欲不佳伴乏力，应用 ETV 抗病毒治疗至 36 周时，HBV DNA 较之前有所下降但仍然低水平复制，2017 年的 EASL 和 2018 年的 AASLD 推荐 ETV 应答不佳、病毒学突破/耐药的患者，可换用 TAF 丙酚替诺福韦为治疗方案。
2、 调整治疗后
换用 TAF 丙酚替诺福韦继续抗病毒治疗一个月的时间，HBV DNA 降至检测下限，继续用 TAF 丙酚替诺福韦 4 周后复查，ALT 恢复正常，AFP 也降至正常，HBV DNA 降至检测下限，TAF 丙酚替诺福韦目前是乙肝抗病毒领域十年研发的新药，TAF 丙酚替诺福韦相对于其它核苷（酸）类似物 NA 的优势：靶向肝脏、强效直达，TAF 丙酚替诺福韦是新型替诺福韦靶向前体药物，具有更强大的血浆稳定性，可以更加有效的将有效成分传递给肝细胞，发挥强大的抗病毒作用；有效剂量低，肾脏、骨病、钙磷代谢影响少，安全性高；尚未发现基因型耐药突变，针对已鉴定出来的耐药突变病毒株有强力的抑制作用；对于肝癌的发生率的下降可能更加有优势：不同的 NA 药物降低肝癌风险的作用可能存在差异，与 HBV DNA 复制的持续抑制、HBsAg 滴度的下降、ALT 的复常均有关系，而 TAF 丙酚替诺福韦在这些方面存在着更大的优势，在国际权威指南欧洲肝病学会指南 EASL 和美国肝病研究学 TAF 丙酚替诺福韦可作为一线推荐药物的优势和地位。
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