一、 病例介绍：
患者舒某某，男，23 岁，于 2010 年学校体检发现乙肝表面抗原阳性，当时肝功能正常，未给予治疗。于 2011 年至我院就诊，检查肝功能异常，其中 ALT 66IU/L，AST 27IU/L，GGT 43U/L，ALP 103U/L，ALB 46.8 g/L，TB 41.3μmol/L，乙肝表面抗原、乙肝 e 抗原、敏史。无烟酒嗜好。查体：生命体征平稳，神志清楚，皮肤、巩膜无黄染，未见蜘蛛痣，乙肝核心抗体为阳性，HBV DNA 达到 4.696E+7copy/ml，腹部 B 超提示肝胆脾未见异常，诊断为「慢性乙型病毒性肝炎」。患者否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、输血史，否认药物过见肝掌，心肺听诊无明显异常，腹软，全腹部无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区无叩痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。未进行过抗病毒治疗。
二、 临床诊治过程：
患者为年轻男性，有乙肝病史，无其他慢性病史，无烟酒嗜好，2011 年至我院就诊，查肝功能异常，为「乙肝大三阳」，HBVDNA 阳性，腹部彩超未提示肝硬化。患者于 2012 年 4 月 13 日开始给予干扰素α1b 500 万单位抗病毒治疗，治疗期间多次因总胆红素升高而停用干扰素，2012 年 6 月 30 日复查 HBV DNA 为 1.23E+4copy/ml。干扰素治疗效果不佳，遂于 2012 年 7 月开始换用恩替卡韦分散片抗病毒治疗，治疗一个月后复查 HBV DNA 转阴。2013 年 9 月患者再次因「乏力」至我院就诊，检查肝功能异常，其中 ALT 72IU/L，HBV DNA 6.73E+2copy/ml，考虑有可能恩替卡韦耐药，遂加用阿德福韦酯与恩替卡韦联合抗病毒治疗。期间多次复查肝功能，转氨酶正常，总胆红素轻度升高。2016 年 7 月 16 日复查 HBV DNA<15IU/ml（罗氏，检测下限 15IU/ml，以下检测均使用同一试剂），，2016 年 10 月 22 日我院门诊复查 HBV DNA<15IU/ml，肝功能提示总胆红素 30.5μmol/L，继续抗病毒治疗。患者于 2016 年 12 月 11 日曾自行停药 4 天后开始出现肝功能异常，2017 年 1 月检查乙肝基因分型为 BC 型，耐药位点为 rt250，rt236，提示恩替卡韦、阿德福韦酯均耐药，遂调整抗病毒治疗方案为替诺福韦酯联合恩替卡韦抗病毒治疗。于 2019 年 2 月 21 日复查肝功能正常，HBV DNA<15IU/ml 。患者于 2019 年 4 月 9 日检查，发现 HBV DNA 1.6E+1IU/ml，肝功能正常，HBV DNA 有所波动，故换用 TAF 治疗。TAF 治疗期间，患者分别于 2019 年 5 月 24 日和 2019 年 7 月 30 日进行复查，HBV DNA 均<15IU/ml。
三、 治疗体会：
本病例患者使用恩替卡韦耐药，国产替诺福韦酯联用恩替卡韦 HBV DNA 仍然有所波动，考虑到该患者年纪较轻，并且有过 4 天的停药情况，需要强效抗病毒、高耐药屏障并且更加简便的用药方案。富马酸丙酚替诺福韦（TAF）在临床试验数据中表明其具有强效抑制乙肝病毒作用，目前尚无耐药变异，且对肾脏及骨骼安全性良好，是国内外各大指南推荐治疗慢乙肝经治和初治的一线选择。故给患者换用 TAF 的治疗方案，治疗半年后，预后良好，HBV DNA 快速转阴无波动，肝功能正常。
