一. 病例介绍
患者男，30 岁，因「发现 HBsAg 阳性 10 余年，乏力 4 月」于 2019 年 2 月 19 日入院。
患者 10 余年前体检发现 HBsAg 阳性，当时肝功能正常，此后未定期复查，4 个月前无诱因感乏力，外院查谷丙转氨酶升高，HBsAg 定量，HBV-DNA 高值 (具体不详)，予「复方甘草酸苷片、多烯磷脂酰胆碱」保肝降酶治疗，上述临床症状改善不明显，入院前 1 天复查肝功能较前明显恶化，为进一步治疗收入我科。
入院后查 HBsAg+，HBeAg+，HBcAb+；HBV DNA1.70 E+08 IU/ml（罗氏，检测下限 20IU/ml，以下检测均使用同一试剂）；ALT/AST 1674/505 U/L，GGT 144 IU/L，肾功尿酸 436 mmol/L， AFP10.11 ng/ml；尿常规反复尿蛋白+，尿隐血+；B 超 肝内光点粗糙，肝纤维化扫描 9.0 kPa。
查体：神志清楚，对答切题，定向力计算力正常，巩膜及全身皮肤未见黄染，未见肝掌蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未扪及，腹平软，无压痛反跳痛，腹壁未见静脉曲张，腹肌无抵抗，肝脾肋下未触及，Murphy 氏征阴性，腹部未扪及包块，肝区及肾区无叩击痛，双下肢无水肿。
初步诊断：慢性乙型病毒性肝炎
处理：2019-02-22 予富马酸丙酚替诺福韦（TAF）抗 HBV 及护肝降酶治疗。
二. 诊治过程
三 、治疗体会
该患者发现 HBsAg 阳性 10 年，未予规范的观察治疗，肝功能出现异常后使用保肝降酶药物并没有改善获得满意的疗效， 发现 HBVDNA 载量和 ALT 水平极高的情况下住我院治疗。
我们考虑到患者为生育年龄段，高乙肝病毒载量以及肝功能明显异常，同时尿常规反复异常，直接选用了最新的抗乙肝病毒药物富马酸丙酚替诺福韦（TAF），是认为 TAF 在其全球三期临床研究中，展现出强效的抗病毒活性，能快速降低乙肝病毒载量，此外与 TDF 相比，还有更明显的 ALT 复常率和较高的肾脏及骨骼安全性，而且不影响患者的生育要求，是更加符合该位患者的治疗方案。
该患者使用富马酸丙酚替诺福韦（TAF）九个月，从以上的表格和线状图图可以看到，开始用药的第一周，HBV DNA 和 ALT/AST 水平均快速下降，并在其后的几个月持续恢复，直至稳定水平。按照 AASLD 标准来看，TAF 用药半年，患者 ALT/AST 由 1671 /505 U/L 下降到 17/17 U/L 完全复常，HBV DNA<100 IU/ml，肝纤维化扫描由 9.0 降至 6.1kPa，治疗效果是显著的。同时中国香港 Grace Wong 的研究 [1] 提示，ALT 的尽早复常可以降低 HCC 的发生风险。
通过该病例，可以体现富马酸丙酚替诺福韦（TAF）的强效抗乙肝病毒活性以及快速 ALT 复常率的能力，提示在临床使用中可以为患者带来获益。
参考文献：
[1] Terry Cheuk-Fung Yip, Vincent Wai-Sun Wong, Henry Lik-Yuen Chan, Yee-Kit Tse,Grace Chung-Yan Lui, Grace Lai-Hung Wong,et al.Tenofovir is Associated With Lower Risk of Hepatocellular Carcinoma Than Entecavir in Patients With Chronic HBV Infection in China.( Accepted Date: 20 September 2019)
