一、病例介绍
患者，男性，42 岁，发现肝病十六年。初次就诊时间为 2003 年。本次查体：BMI 21.5 kg/m2，慢性肝病面容，皮肤、巩膜无黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，心肺无殊，腹部平软无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿。无饮酒史，无服药史。患者自 2003 年开始服用拉米夫定，2006 年拉米夫定耐药后联用阿德福韦酯，2015 年 11 月 Cr128.6umol/L，eGFR 57.7 ml/min ，排除了其他疾病，考虑可能阿德福韦酯引起的肾损伤，于 2015 年 11 月换用恩替卡韦（ETV）联合替比夫定，服用 6 个月后 HBV DNA 持续低于检测下限 (<1000 拷贝/毫升 国产试剂)，Cr 118.5umol/L，eGFR 63.1 ml/min ，肾功能有所改善但并未恢复正常值。2018 年 12 月 16 日：生化 ALT 58U/L，AST 60U/L，eGFR 68.6 ml/min，HBVDNA 3.25×104IU/ml（检测下限 30/，试剂厂家中山安达），患者出现了病毒学突破，考虑患者有过拉米夫定耐药史，那么 ETV5 年的耐药率将会达到 51%，给患者做了耐药检测发现 ETV 耐药，需要调整治疗方案，2019 年 1 月 8 日患者转为丙酚替诺福韦（TAF）治疗，2 个月后患者 HBVDNA 由 3.25×104IU/ml 降至 2.16×102IU/ml，ALT 41U/L，AST 22U/L，,eGFR 86.5 ml/min ，6 个月后该患者 HBV DNA 低于检测下限（<30IU/ml），ALT 19U/L，AST 16U/L，,eGFR 85.9 ml/min，可以看到患者的病毒得到控制，ALT 也进一步降到检测下限以下，肾功能得到改善，后续仍需随访。
二、心得体会
该患者有着复杂的经治史，这其实是我国大部分乙肝患者的现状，对于这些患者，一定要重视他们的 ETV 耐药和安全性，本病例是一个非常典型的拉米夫定经治后恩替卡韦耐药的病人，并且伴有肾功能损伤， ALT 后期也没有复常，需要更改治疗方案。AASLD 以及 EASL 指南对于 ETV 应答不佳、病毒学突破/耐药的患者推荐换用 TDF/TAF 或联合两种药物治疗，考虑到患者 eGFR 仍无改善, 根据 AASLD 以及 EASL 指南中对于存在或伴有肾功能损伤/骨病风险患者的治疗推荐丙酚替诺福韦（TAF）或者 ETV 的意见, 结合该患者目前 ETV 耐药的现状，换用丙酚替诺福韦（TAF）是该患者最佳的治疗选择。
