1、病例概况
患者男性，53 岁，因「乏力、纳差 1 月，加重伴尿黄、身目黄染 1 周」于 2019 年 9 月 27 日入院。
现病史：患者于 1 月前无明显诱因出现四肢乏力，胃纳差，伴恶心，曾呕吐胃内容物 2 次，偶有肝区不适，伴发热，体温最高 38℃，无鼻塞、流涕，无咳嗽、咳痰，无腹泻，未予特殊处理，4 天后自行退热，但乏力、纳差未改善；1 周前患者乏力、纳差较前明显加重，伴尿黄、身目黄染，伴肝区不适，不伴皮肤瘙痒，无排陶土样大便，无畏寒、发热，无头晕、头痛，无咳嗽、咳痰，无心悸、胸闷，为求进一步诊治遂来我院就诊，门诊拟「黄疸查因」收入院。患者自患病以来，精神状态较差，体力情况较差，睡眠情况一般，大便正常。
既往史：10 年前于外院诊断慢乙肝，予拉米夫定抗病毒治疗，多次复查 HBV DNA 阴性，近半年来自行将拉米夫定减量服用，否认高血压、糖尿病病史，否认外伤手术史。
个人史及家族史：无特殊。
查体：神清，颈软，全身浅表淋巴结未及，全身皮肤重度黄染，未见蜘蛛痣，肝掌征阳性，巩膜重度黄染，心肺查体无特殊，腹平软，肝区叩痛阳性，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。
患者入院后检查结果：
肝功：ALT 2081U/L，AST 814U/L，ALB 35.9 g/L，TBIL 283.3μmol/L，DBIL 167.7 μmol/L，IBIL 44.3 μmol/L
凝血功能：凝血酶原活动度（PTA）71%
乙肝两对半：HBsAg 4862.92KIU/L，HBeAg 11.58S/CO，HBeAb 0.6S/CO，HBcAb 9.67S/CO
甲、丙、戊肝抗体 阴性
HBV DNA： 1.01E4 IU/ml（圣湘，检测下限 1000IU/ml，以下检测均使用同一试剂）
肝胆胰脾 CT 平扫+增强：1. 肝及右肾多发囊肿，2. 胰脾及胆囊平扫及增强未见异常。
诊断：乙型病毒性肝炎 HBeAg 阳性 慢性重度
治疗：1、抗病毒治疗：TAF
2、护肝退黄治疗：异甘草酸镁、多烯磷脂酰胆碱、熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸等
3、营养支持治疗：白蛋白
2、诊治过程
患者治疗后恢复情况：
3、治疗心得
1、该患者长期服用拉米夫定抗病毒治疗，监测 HBV DNA 阴性，但因自行将拉米夫定减量后，出现病毒学突破，并出现重度肝脏炎症活动。由于患者服用拉米夫定时出现病毒学突破，在抗病毒药物选择上，ETV 不作首选，可选用 TDF 或 TAF，鉴于患者入院时 eGFR 值 88.14 ml/min，为避免患者肾功能进一步损害，我们选用 TAF 抗病毒治疗。
2、该患者使用 TAF 抗病毒治疗应答良好，用药 4 周已出现完全病毒学应答。这也进一步证实了 TAF 强效抗病毒的能力。
3、我们可以看到，该患者应用 TAF 抗病毒治疗后，患者肾功能未出现进一步损害，多次复查结果显示患者 eGFR 得到明显改善，这也证实了 TAF 具有良好的肾脏安全性。当然，这只是个案，我们需要更多的样本量来支持 TAF 改善慢乙肝患者 eGFR 的作用。
