根除幽门螺杆菌:治疗药物怎么选?

2020-01-08 10:06 来源:微信公众号 - dxygitoday 作者:消化时间公众号
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《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》中,推荐铋剂四联(PPI + 铋剂 + 2 种抗生素)作为经验性根除幽门螺杆菌的主要治疗方案(共推荐了 7 种方案)。那方案中的不同药物,具体应该怎么选择呢?


1质子泵抑制剂 PPI

PPI 在根除幽门螺杆菌治疗中的主要作用是抑制胃酸分泌,提高胃内 pH,从而增强抗生素的作用,包括降低最小抑菌浓度,增加抗生素化学稳定性和提高胃液内抗生素浓度。

对于 PPI 种类的选择,《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》指出应选择作用稳定、疗效高、受 CYP2C19 基因多态性影响较小的 PPI,可提高根除率。

CYP2C19 基因多态性是影响 PPI 代谢活性的重要因素,使不同个体内的代谢途径、疗效稳定性及药物相互作用存在着差异。根据人群中 CYP2C19 编码的功能酶水平不同可分为快代谢型、中间代谢型及慢代谢型,快代谢型患者应用质子泵抑制剂时疗效较差,一般需要加大剂量。

相对于第一代 PPI(奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑),第二代 PPI (埃索美拉唑、雷贝拉唑)在结构、疗效及代谢方式上都更具优势,主要体现在对 CYP2C19 酶的依赖性大大减小。

其中,埃索美拉唑是为奥美拉唑的左旋异构体,约 73% 经 CYP2C19 代谢成无抑酸活性的羟化物和去甲基产物,约 27% 经 CYP3A4 代谢;雷贝拉唑则与其他 PPI 均不同,口服后 80% 通过非酶途径降解为雷贝拉唑巯醚,因而对 CYP2C19 代谢依赖程度很低。

近年来,越来越多的研究表明 CYP2C19 基因多态性是导致以 PPI 为基础的幽门螺杆菌根除率差异的重要因素,因此建议可选择受 CYP2C19 基因多态性影响较小的雷贝拉唑及埃索美拉唑,或者应用质子泵抑制剂前进行基因检测,根据基因型调整剂量。

根除幽门螺杆菌的抑酸要求为胃内 pH>5 的时间超过 18h/d;需要口服加倍标准剂量的 PPIs,即标准剂量 2 次/d,于餐前半小时服用。标准剂量 PPIs:艾司奥美拉唑 20 mg、雷贝拉唑 10 mg(或 20 mg)、奥美拉唑 20 mg、兰索拉唑 30 mg、泮托拉唑 40 mg、艾普拉唑 5 mg。


2铋剂

铋剂可通过包裹幽门螺杆菌菌体,干扰其代谢,发挥杀菌作用,可对幽门螺杆菌耐药菌株额外增加 30%~40% 的根除率。铋剂不耐药,短期应用安全性高,治疗失败后抗生素选择余地大,所以除非有铋剂禁忌或已知属于低耐药率地区,经验治疗根除幽门螺杆菌,应尽可能应用铋剂四联方案

标准剂量铋剂为枸橼酸铋钾 220 mg(果胶铋标准剂量待确定),于餐前半小时口服。


3抗生素

目前幽门螺杆菌对克拉霉素(20%~50%)、左氧氟沙星(20%~50%)及甲硝唑(40%~70%)耐药率较高,对阿莫西林(0~5%)、四环素(0~5%)及呋喃唑酮(0~1%)的耐药率仍很低。

除含左氧氟沙星的方案不作为初次治疗方案(可作为备选方案)外,根除方案不分一线、二线,应尽可能将疗效高的方案用于初次治疗初次治疗失败后,可在其余方案中选择一种方案进行补救治疗。

方案的选择需根据当地的幽门螺杆菌抗生素耐药率和个人药物使用史,权衡疗效、药物费用、不良反应和其可获得性。

青霉素过敏者推荐的铋剂四联方案抗生素组合为:① 四环素+甲硝唑;② 四环素+呋喃唑酮;③ 四环素+左氧氟沙星;④ 克拉霉素+呋喃唑酮;⑤ 克拉霉素+甲硝唑;⑥ 克拉霉素+左氧氟沙星。抗生素推荐在餐后口服。

1、 阿莫西林克拉维酸钾

临床上有些医师会选择阿莫西林克拉维酸钾代替阿莫西林,增加酶抑制剂,但其实不必要。

首先,幽门螺杆菌对阿莫西林耐药率较低;其次,研究表明阿莫西林耐药菌株的 β-内酰胺酶均为阴性,其耐药机制主要是幽门螺杆菌的 PBP1 基因突变,导致阿莫西林与细胞壁上的青霉素结合蛋白-1 亲和力下降及幽门螺杆菌外膜对阿莫西林的通透性降低。所以应用酶抑制剂复合制剂并无实际意义

2、克拉霉素

(1)克拉霉素应用前应考虑其心血管风险

其说明书及《中国国家处方集》提示有 QT 间期延长或室性心律失常史(包括尖端扭转型室速)的患者不得服用克拉霉素。

(2)应注意克拉霉素的药物相互作用

克拉霉素为 CYP3A 4 的强效抑制剂,与他汀类药物、钙离子拮抗剂及华法林等合用时需谨慎。克拉霉素还可抑制P-糖蛋白,合用将引起地高辛毒性增加

(3)克拉霉素的剂型

关于幽门螺杆菌根除方案中克拉霉素的剂型选择及给药次数一直有争议,丁香园论坛也就这个问题也探讨了多次,仍未有统一的结论。部分医师开具克拉霉素缓释片但更多人倾向于选择速释制剂

因为克拉霉素根除幽门螺杆菌主要是依靠胃部和十二指肠部位的液体药物浓度而非血药浓度。缓释制剂是根据药物在人体中消化道中的滞留时间设计的剂型,部分在胃中释放,大部分在小肠中释放,一小部分在结肠中释放,但后二者对杀灭幽门螺杆菌作用不大。

另外,克拉霉素缓释片说明书适应症并未有幽门螺杆菌感染,且用量为 0.5 g 1 次 /d。

目前尚未有随机对照试验对克拉霉素速释制剂与缓释制剂根除幽门螺杆菌的疗效进行比较。


作者:潇琪灵

参考文献

[1]  中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌和消化性溃疡学组, 全国幽门螺杆菌研究协作组, 刘文忠等. 第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告. 中华消化杂志. 2017. 37(6): 364-378 .

[2]  罗雪婷, 韩燕燕, 于岩波, 李延青. 质子泵抑制剂的CYP2C19基因多态性在内科应用中研究进展. 中华医学杂志. 2017. 97(48): 3828-3830.

[3]  中华医学会老年医学分会《中华老年医学杂志》编辑委员. 老年人质子泵抑制剂合理应用专家共识[J]. 中华老年医学杂志, 2015, 34(10):1-7 .

[4]  颜伟慧,陈洁.儿童中幽门螺杆菌对阿莫西林耐药性和耐药机制的研究进展[J].国际儿科学杂志,2006,33(2):129-131 .

编辑: 黄建琴

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