一、治疗经过：
入院情况：患者因「发现 HBsAg 阳性 10 年，肝癌综合治疗术后 7 年，腹胀 3 月」于 2019-08-09 入院。患者于 2009-03 体检时发现「HBsAg、HBeAb、HBcAb」阳性，当时无明显乏力、纳差、恶心、呕吐、腹胀、腹痛等不适，肝功能：ALT 80U/L,AST 44U/L，GGT 72U/L，未查 HBV DNA，予「拉米夫定」抗病毒治疗。
2012-09 患者无明显诱因觉右季肋部疼痛难忍，呈针扎样，无放射，与运动、饮食、体位无关，无寒战、发热、胸闷、心慌、恶心、呕吐等，2 小时后自行缓解，于当地医院查 B 超示：肝右叶实质性占位性病变，考虑肝 Ca 可能。于我院就诊，查 HBV-DNA 阴性（罗氏，试剂下限 20IU/ml, 以下检测均使用同一试剂）；AFP、CEA 正常，上腹部增强 CT 示：1. 肝右叶下段占位性病变，考虑为肝癌可能性大；2. 肝左叶外上段低密度灶，考虑为肝内转移灶可能性大。于 2012-9-27 行剖腹探查、肝占位切除术。病理结果示：中分化肝细胞癌伴破裂出血。术后给予拉米夫定抗乙肝病毒，抗感染、抑酸、护肝、降糖等对症支持治疗，行 3 次肝动脉化疗栓塞术。
2015-04 复查上腹 CT 增强扫描示肝右叶下段包膜下新发结节病灶（两个），多考虑为原发性肝癌复发。2015-04-22 行剖腹探查、腹腔种植转移性肝癌切除术、腹腔引流术，病理结果回报：1、（肝右叶）符合中-低分化肝细胞癌；2、（腹腔种植灶、肝种植灶）符合中-低分化肝细胞癌转移。2015-05-15 再次返院处理腹腔种植转移瘤，后规律服用「恩替卡韦」抗乙肝病毒、「甲苯磺酸索拉非尼片」抗肿瘤治疗。2015-11-11、2016-11-11 分别行肝动脉化疗栓塞术、放化疗治疗。2018 年间断在香港及中山肿瘤医院静滴 PD1-K，并服仑伐替尼片 8 月。2019 年又间断在中山肿瘤医院静滴 PD1-Y+O 药。
2019-05 患者因腹胀、乏力、纳差至我科就诊，CT 全腹增强：1、肝右后叶下段及左外叶病变切除+肝 S6 病灶碘油栓塞术后改变；肝内多发转移瘤，较前增多，部分较前增大，部分内见少许碘油沉积影；双侧心膈角、腹膜后、腹腔多发转移灶，食管下段、左侧腹直肌、膈肌及部分肠壁受侵；2、双肺多发结节影，考虑为双肺多发转移瘤；右侧肾上腺外侧肢肿块，考虑转移瘤；3、肝硬化，较前进展；门脉高压，脾大；盆、腹腔多发积液。考虑肝癌复发。但因患者一般情况较差、血性腹水、肝功能异常、肺部感染，未能启动化疗或靶向药物治疗。予抗乙肝病毒、抗感染、保肝、利尿、补充白蛋白、腹腔置管放腹水等对症治疗。患者仍反复腹胀，乏力纳差日益加重，腹部包块逐渐增大，且出现无尿，肝肾功能持续恶化。
2019-06-28 肝肾功：ALT 152U/L,AST 709U/L,DBIL 183.9μmol/L,TBIL 258.4μmol/L, CR 145μmol/L, 凝血功能：PT 17.9 秒,PT% 37.1%,PT-INR 1.62。患者拒绝静脉药物治疗、双侧 DJ 管置入术、CRRT、PTCD 等治疗，予抗病毒药物丙酚替诺福韦治疗并要求出院。
2019-8-3 肝肾功：AST 332U/L,DBIL 342.0μmol/L,TBIL 422.2μmol/L,ALB 35.5 g/L,ALT 50U/L,UREA 10.1 mmol/L,UA 551μmol/L,CR 107μmol/L, 凝血功能：PT 15.3 秒,PT% 56.4%,PT-INR 1.37,APTT 46.6 秒, 血常规：WBC 10.67×109/L,NEU% 88.3%,HGB 78 g/L,PLT 68×109/L。现患者再次因腹胀、极度乏力来我科住院。现患者精神状态差，嗜睡状态，食欲食量差大便量少，小便量少，极度消瘦。
二、诊治经过
入院诊断：1. 原发性肝癌（综合治疗后）；1）全身多发转移；2. 慢性肝衰竭；3. 肝硬化失代偿期；1）腹腔积液；2）脾功能亢进；4. 慢性乙型病毒性肝炎；5. 急性肾损伤；6. 低钠血症；7. 中度贫血；8.2 型糖尿病。
诊疗经过：入院后完善相关检查，肝肾功：ALT 17U/L,AST 270U/L,DBIL 362.3μmol/L,TBIL 480.8μmol/L,ALB 38.7 g/L,ALP 366U/L,TBA 135.90μmol/L,γ-GT 105U/L,NH3 53.3μmol/L,UREA 16.4 mmol/L,CR 135μmol/L,UA 862μmol/L；
凝血功能：PT 16.2 秒,PT% 48.7%,PT-INR 1.44,APTT 50.4 秒,Fbg C 1.11 g/L,D-Dimer 4.90 mg/L FEU
血常规：WBC 7.43×109/L,NEU% 82.2%,LYM% 7.3%,HGB 79 g/L,PLT 32×109/L
电解质：Ca 2.68 mmol/L,Cl 83.8 mmol/L,Mg 1.08 mmol/L,Na 122 mmol/L,K 5.27 mmol/L,C 反应蛋白 CRP 20.20 mg/L, 降钙素原 ProCT 2.000ng/ml,
血气分析：pH 7.400,PO2 19.40kpa,PCO2 4.95kpa,HCO3a 22.50 mmol/L ;Pro-BNP 2872.00pg/mL,
尿常规：尿红细胞 U_RBC 22.20/μL, 隐血 (1+), 尿蛋白 (-)。
胸片：1、双肺渗出性病变。2、两肺散在结节灶，考虑转移瘤。3、左侧少量胸腔积液。4、右上腹致密影，考虑肝癌介入术后改变。
入院后予以丙酚替诺福韦抗乙肝病毒、美罗培南抗感染，及护肝、利尿、通便、灌肠、止痛、营养支持等对症治疗；患者因腹胀不适，仍拒绝较多静脉药物输注，及部分抽血化验检查，向患者及家属充分告知拒绝相关化验检查及静脉药物治疗后病情加重风险，患者及家属知情并签字。拟行 B 超引导下腹腔穿刺引流术，但腹部 B 超示肠间隙内少量积液，难以定位穿刺，并不全性肠梗阻可能。予禁食禁水、通便、灌肠治疗。
患者 2019-8-15、2019-8-16 出现多次呕吐咖啡色物质，量较少，伴少许黑便，无发热、咳嗽、咳痰、咯血等不适，查血常规：HGB 63 g/L，PLT 24×109/L, 凝血功能：PT 18.4 秒,PT% 36.2%,PT-INR 1.67,APTT 59.8 秒,Fbg C 1.05 g/L, 便常规：隐血试验 OB(+), 镜检红细胞 D_RBC(++++) 个/HPF。予以心电监护、禁食禁水、生长抑素静脉泵入、抑酸、止血、输血、灌肠等对症支持治疗后未再呕血及黑便。
2019-08-21 患者再次出现少量呕血，约 100 ml，查血常规：WBC 5.91×109/L,NEU% 91.2%,HGB 65 g/L,PLT 24×109/L, 肝肾功：ALT 2U/L,AST 433U/L,DBIL 363.6μmol/L,TBIL 420.1μmol/L,ALB 27.1 g/L,UREA 37.4 mmol/L,CR 341μmol/L,UA 1281μmol/L, 电解质：Cl 89.8 mmol/L,Na 129 mmol/L,K 4.07 mmol/L,C 反应蛋白 CRP 37.05 mg/L, 降钙素原 ProCT 5.250ng/ml, 凝血功能：PT 18.5 秒,PT% 36.8%,PT-INR 1.65,APTT 49.0 秒,Fbg C 0.67 g/L；再次予以止血、输注红细胞及血小板等处理。夜间患者深昏迷，去甲肾上腺素维持下收缩压波动在 80-100 mmHg，心率 60-85 次/分，血氧饱和度逐渐下降，口腔有渗血，无呕血、黑便，无咳嗽、咯血、发热等，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。予输注血小板、酚磺乙胺止血、及时清理口腔积血等处理，患者血压、血氧仍逐渐下降，予去甲肾上腺素、多巴胺、补液等处理，并继续申请血浆、血小板，详细告知家属患者病情，预后不良，家属表示理解和知情，不同意有创抢救措施。
2019-08-22 心电图示心率降至 0 次/分，血压未测及，呼吸 0 次/分，血氧饱和度 56%，予心脏按压、保持气道通畅，静脉注射肾上腺素处理，心电监护示自主心率短时恢复至 43 次/分，血氧饱和度 53%，心率再次下降至零，大动脉未触及博动，血压未测及，呼吸 0 次/分。再次告知家属患者病情，家属表示知情和理解，放弃继续抢救。查心电图示心电图呈一直线，宣布临床死亡。
死亡原因：消化道出血 肝性脑病
死亡诊断（包括解剖诊断）：1. 慢性肝衰竭；2. 肝硬化失代偿期；1）肝性脑病；2）消化道出血；3）腹腔积液；4）脾功能亢进；3. 慢性乙型病毒性肝炎；4. 原发性肝癌（综合治疗后）；1）全身多发转移；5. 急性肾损伤；6. 心功能不全；7. 肺部感染；8. 低钠血症；9. 低蛋白血症；10. 中度贫血；11.2 型糖尿病。
三、治疗体会
根据 2019 年版《慢性乙型肝炎防治指南》对治疗目标的定义：最大限度地长期抑制 HBV 复制，减轻肝细胞炎症坏死及肝脏纤维组织增生，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、肝细胞癌和其他并发症的发生，改善患者生命质量，延长其生存时间。对于 HBV 相关肝细胞癌患者若 HBsAg 阳性，建议应用 ETV、TDF 或 TAF 进行抗病毒治疗。
本例患者为多年慢乙肝患者，且肝癌综合治疗术后 7 年，合并代谢性疾病，病程曲折复杂，治疗期间 HBV DNA 出现波动反复，且伴肝肾功能持续恶化，在综合考虑下，选用最新的一线药物丙酚替诺福韦给予治疗，治疗期间可见肝肾功有所好转，且 DNA 病毒滴度重新下降，也证实 TAF 具有强效抗病毒能力、以及良好的骨肾安全性。
相关数据显示，每年约有 46.6 万的新诊断患者和 42.2 万因 HCC 进展而死亡的患者，严重威胁患者生存，其中 92.05% 的 HCC 是由 HBV 感染导致，HBV 感染仍然是我国肝癌发生的头号诱因，对 HBV 的早诊早治有助于降低这一疾病。另外对于已经进展到 HCC 的患者而言，抗病毒治疗可以显著减少 HCC 术后病毒再激活，可降低射频消融术后 HCC 复发和死亡风险，抗病毒还是作为慢乙肝患者全程治疗的基石。
