一、临床资料
陈 X，男，32 岁，自幼 HBV 感染；
2016 年开始口服替比夫定治疗，2018 年换用替诺福韦（TDF）治疗；
自诉服用 TDF 后乏力；无家族肝硬化及肝癌病史。
2019-7-11，我院门诊就诊：
ALT 21 U/L；PLT 278 G/L；AFP 2.34 ng/ml；B 超无异常；
HBV DNA<20 IU/ml（罗氏，检测下限 20IU/ml，以下检测均使用同一试剂）；HBsAg 7145.06 IU/ml,HBeAb(+)；
CR 109.3μmol/l；eGFR 87.25 ml/min；
骨密度测定提示骨密度低于同龄人。
二、治疗经过
2019-9-12，再次门诊就诊：
主诉浑身酸痛明显；当地医院复查 CR 109μmol/l；ALT 19 U/L；
要求患者停用 TDF，改用丙酚替诺福韦（TAF）治疗。
2019-11-14，复查：
ALT 18 U/L；AFP 2.38 ng/ml；CK 178 U/L（正常范围 20-173 U/L）；
HBV DNA 33.7 IU/ml；HBsAg 5727.43 IU/ml；血钙 2.32 mmo/l；
CR 99.8 μmol/l；eGFR 95.46 ml/(min*1.73m2)；
复查骨密度测定：符合正常骨量，腰椎骨密度较前增加，左髋骨密度与前相仿。
三、相关检测报告
2019-5-13
2019-11-14
四、讨论总结
随着乙肝疫苗接种的推行，我国年轻人群中 HBV 发生率逐年下降，HBV 人群呈现老龄化。中国老年慢乙肝患者合并症增加，包括糖尿病、高血压、肝硬化和慢性肾病，这些都是优化治疗时需要考虑的因素。对合并症风险高的老年患者，尤需考虑发生肾脏、骨骼或其他方面副作用的可能性。
EASL 2017 指南对合并肾病或骨病患者的治疗建议：使用 TDF 治疗的患者若有发展为/存在潜在的肾脏或骨病风险，应考虑转换至 ETV 或 TAF；有核苷类似物暴露史的患者中，TAF 应该优先于 ETV。
该临床病例验证了有骨密度减低、肾损害的慢性乙肝患者，选用或者换用 TAF 治疗短时间内就有肾小球滤过率的提高和骨密度的增加证实安全有效。
