一例慢性乙型肝炎患者恩替卡韦耐药改用替诺福韦出现肾功能不全停药后复发改用丙酚替诺福韦病情好转

2019-12-31 15:16 来源:丁香园 作者:刘政芳
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一、 病例介绍

患者,林某某,男,40 岁。患者以「发现 HBsAg 阳性 30 年,乏力、食少 2 周」为主诉于 2019.08.24 入院。发现 HBsAg 阳性 30 年,10 年前查 HBV DNA 阳性,开始服用「恩替卡韦」抗病毒,4 年前出现「恩替卡韦」耐药,改用「替诺福韦酯」抗病毒,2 月余前因肾功能不全停药。入院查体:神志清楚,皮肤巩膜无明显黄染;未见肝掌,未见蜘蛛痣;心肺听诊无异常;腹平软,全腹无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性;双下肢无浮肿,扑翼样震颤阴性;入院后查常规生化全套检查: 总蛋白 69 g/L, 白蛋白 39 g/L, 总胆红素 15.3umol/L, 丙氨酸氨基转移酶 315U/L, 天门冬氨酸氨基转移酶 126U/L,γ-谷氨酰转肽酶 47U/L; HBV DNA 定量 4.63E+07IU/ML(泰普,检测下限 500IU/ml,以下检测均使用同一试剂); 乙肝两对半定量(自 HBsag 稀释): 乙肝表面抗原 (稀释) >124925.00IU/ml, 乙肝表面抗体 0.00(阴性)mIU/ml, 乙肝病毒 e 抗原 814.69(阳性)s/co, 抗-HBe 抗体 39.67(阴性)s/co, 抗-HBc 抗体 9.29(阳性)S/CO; 耐药位点检测 (肝研所): 基因分型 (测序法) B 型,rtI169T 野生型+++,rtV173L 野生型+++,rtL180M 野生型+++,rtA181T/V 野生型+++,rtT184 G 野生型+++,rtA194T 野生型+++,rtS202I/G 野生型+++,rtM204V/I/L 野生型+++,rtQ215S 野生型+++,rtI233V 野生型+++,rtN236T 野生型+++,rtM250V 野生型+++, 拉米夫定 敏感, 替比夫定 敏感, 恩替卡韦 敏感, 阿德福韦 敏感, 替诺福韦 敏感; 2019-08-26,彩超男全腹+腹水,1、肝实质回声增粗,请结合临床 2、餐后胆囊 3、未见腹水。入院予静滴复方甘草酸苷、还原型谷胱甘肽保肝降酶,加用丙酚替诺福韦抗病毒治疗。2019.09.30 复查生化全套检查: 总蛋白 68 g/L, 白蛋白 37 g/L, 总胆红素 13.1umol/L, 丙氨酸氨基转移酶 125U/L, 天门冬氨酸氨基转移酶 94U/L,γ-谷氨酰转肽酶 66U/L; 病情好转出院。

二、 专家点评

本病例特点为:(1)该患者为非初治抗病毒,患者病程较长, 十年前开始服用恩替卡韦后因耐药改为替诺福韦治疗, 后因肾功能不全停药, 停药后复发。(2)本次耐药位点监测无耐药, 但因患者曾有恩替卡韦耐药及换用替诺福韦后出现肾功能不全, 本次推荐使用 TAF。(3)AASLD 的慢性乙型肝炎防止指南指出,当 TDF、ETV 应用受限时,TAF 可以合理应用。TAF 是新型替诺福韦靶向前体药物,具有更强大的血浆稳定性,可以更有效地将有效成分传递给肝细胞。TAF 在肠道和血浆中的稳定性高且浓度低,与 TDF 相比,TAF 给药后替诺福韦在全身血浆中的平均暴露量降低了 89%,血液中暴露的替诺福韦经由循环进入肾小管的量大幅度降低;而且 TAF 不与肾脏有机阴离子转运蛋白 OAT1 或 OAT3 相互作用,并且没有表现出 OAT 依赖性的细胞毒作用,因此 TAF 不太可能以依赖 OAT 的方式在肾近端小管中蓄积。以上两项都提高了 TAF 的肾脏安全性。目前尚未发现基因型耐药突变,针对已鉴定出来的耐药性突变毒株有强力的抑制作用。

三、 总结

TAF 在慢性 HBV 感染者中具有强效低耐药的抗病毒作用,并且比 TDF 具有更好的血浆稳定性,更强的肝脏靶向性,更小的肾功能损伤、骨密度降低等副作用。    根据 2017EASL 指南对合并肾病或骨病患者的治疗建议:使用 TDF 治疗的患者若有发展为/存在潜在的肾脏或骨病风险,应考虑转换至 ETV 或 TAF,有核苷类似物暴露史的患者中,TAF 应该优先于 ETV。

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编辑: 郑恺迪

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