一、 病例介绍
患者，林某某，男，40 岁。患者以「发现 HBsAg 阳性 30 年，乏力、食少 2 周」为主诉于 2019.08.24 入院。发现 HBsAg 阳性 30 年，10 年前查 HBV DNA 阳性，开始服用「恩替卡韦」抗病毒，4 年前出现「恩替卡韦」耐药，改用「替诺福韦酯」抗病毒，2 月余前因肾功能不全停药。入院查体：神志清楚，皮肤巩膜无明显黄染；未见肝掌，未见蜘蛛痣；心肺听诊无异常；腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性；双下肢无浮肿，扑翼样震颤阴性；入院后查常规生化全套检查: 总蛋白 69 g/L, 白蛋白 39 g/L, 总胆红素 15.3umol/L, 丙氨酸氨基转移酶 315U/L, 天门冬氨酸氨基转移酶 126U/L,γ-谷氨酰转肽酶 47U/L; HBV DNA 定量 4.63E+07IU/ML（泰普，检测下限 500IU/ml，以下检测均使用同一试剂）; 乙肝两对半定量（自 HBsag 稀释）: 乙肝表面抗原 (稀释) >124925.00IU/ml, 乙肝表面抗体 0.00(阴性)mIU/ml, 乙肝病毒 e 抗原 814.69(阳性)s/co, 抗-HBe 抗体 39.67(阴性)s/co, 抗-HBc 抗体 9.29(阳性)S/CO; 耐药位点检测 (肝研所): 基因分型 (测序法) B 型,rtI169T 野生型+++,rtV173L 野生型+++,rtL180M 野生型+++,rtA181T/V 野生型+++,rtT184 G 野生型+++,rtA194T 野生型+++,rtS202I/G 野生型+++,rtM204V/I/L 野生型+++,rtQ215S 野生型+++,rtI233V 野生型+++,rtN236T 野生型+++,rtM250V 野生型+++, 拉米夫定 敏感, 替比夫定 敏感, 恩替卡韦 敏感, 阿德福韦 敏感, 替诺福韦 敏感; 2019-08-26，彩超男全腹+腹水，1、肝实质回声增粗，请结合临床 2、餐后胆囊 3、未见腹水。入院予静滴复方甘草酸苷、还原型谷胱甘肽保肝降酶，加用丙酚替诺福韦抗病毒治疗。2019.09.30 复查生化全套检查: 总蛋白 68 g/L, 白蛋白 37 g/L, 总胆红素 13.1umol/L, 丙氨酸氨基转移酶 125U/L, 天门冬氨酸氨基转移酶 94U/L,γ-谷氨酰转肽酶 66U/L; 病情好转出院。
二、 专家点评
本病例特点为：（1）该患者为非初治抗病毒，患者病程较长, 十年前开始服用恩替卡韦后因耐药改为替诺福韦治疗, 后因肾功能不全停药, 停药后复发。（2）本次耐药位点监测无耐药, 但因患者曾有恩替卡韦耐药及换用替诺福韦后出现肾功能不全, 本次推荐使用 TAF。（3）AASLD 的慢性乙型肝炎防止指南指出，当 TDF、ETV 应用受限时，TAF 可以合理应用。TAF 是新型替诺福韦靶向前体药物，具有更强大的血浆稳定性，可以更有效地将有效成分传递给肝细胞。TAF 在肠道和血浆中的稳定性高且浓度低，与 TDF 相比，TAF 给药后替诺福韦在全身血浆中的平均暴露量降低了 89%，血液中暴露的替诺福韦经由循环进入肾小管的量大幅度降低；而且 TAF 不与肾脏有机阴离子转运蛋白 OAT1 或 OAT3 相互作用，并且没有表现出 OAT 依赖性的细胞毒作用，因此 TAF 不太可能以依赖 OAT 的方式在肾近端小管中蓄积。以上两项都提高了 TAF 的肾脏安全性。目前尚未发现基因型耐药突变，针对已鉴定出来的耐药性突变毒株有强力的抑制作用。
三、 总结
TAF 在慢性 HBV 感染者中具有强效低耐药的抗病毒作用，并且比 TDF 具有更好的血浆稳定性，更强的肝脏靶向性，更小的肾功能损伤、骨密度降低等副作用。 根据 2017EASL 指南对合并肾病或骨病患者的治疗建议：使用 TDF 治疗的患者若有发展为/存在潜在的肾脏或骨病风险，应考虑转换至 ETV 或 TAF，有核苷类似物暴露史的患者中，TAF 应该优先于 ETV。
