其他核苷类药物应答不佳换用富马酸丙酚替诺福韦的疗效

2019-12-31 15:33 来源:丁香园 作者:蔡艳萍
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一.  病例介绍

患者潘某某,女性,56 岁,于 2018-8-30 收入院。主诉: 腹胀、双下肢字肿、尿少 20 余天,咳嗽 1 周,既往史: 否认病毒性肝炎病史,有血吸虫疫水接触史。体格检査: 神志清楚,皮肤巩膜无明显黄染,双肺呼吸音粗糙,可闻及少许湿性啰音,腹部膨隆,有抵抗感,无明显压痛、反跳高。肝脾肋下未及,肝区无叩痛,莫非氏征阳性,移动性浊音阳性,双下肢水肿,扑翼样霞阴性,肠鸣音稍活跃,病理反射未引出。辅检胸部 CT(8.30,CT1817474):1. 双肺感染性病变 2. 双侧胸膜炎 3. 扫描所及肝硬化、腹水。彩超提示 1. 肝硬化,胆壁増厚,腹腔大量积液。心包腔彩超未见明显积液。双侧胸膜腔少量积液。乙肝 5 项 (发光法):HBsAg:>250.00 IU/ml;HBeAg 阳性,抗-HBc 阳性,甲胎球蛋白:41.60ng/ml↑,乙肝病毒 DNA:2.74e+005copies/ml(上海复兴试剂,检测下限 1000copies/ml,以下检测均使用同一试剂),AST49U/L,ALT25U/L,总蛋白 44.9 g/L,白蛋白 21.9 g/L,eGFR42.37 ml(min*1.73m2),肌酐 128.9μmol/L,尿酸 579μmol/L,尿沉渣定量分析:蛋白质:3+,隐血 3+,白细胞:+-,微白蛋白:+

二.  诊断:

1 乙型肝炎肝硬化失代偿期 2. 肾功能不全 3. 腹腔感染 4. 肺部感染 5. 低蛋白血症 6. 多浆膜腔积液 (胸腔、腹腔)7. 电解质紊乱

入院后给子护肝抗感染对症及血制品支持治疗,给予替比夫定抗病毒治疗

2018 年 9 月 26 号 HBV DNA<1e+003copies/ml,患者于 2018 年 10 月 10 号治疗好转出院,出院后患者抑制服用替比夫定抗病毒治疗,依从性良好

2018 年 12 月 18 号尿常规检查:蛋白质 3+,微白蛋白:阳性,eGFR81.18 ml(min*1.73m2)肌酐 76.1μmol/L

2019 年 2 月 18 号复查尿常规检查:蛋白质 3+,微白蛋白:阳性,eGFR79.75 ml(min*1.73m2),肌酐:77μmol/L,甲胎蛋白:5.71ng/ml,HBV-DNA<1e+003copies/ml

2019 年 4 月 20 号复查 HBV-DNA 反弹:3.00e+004 copies/ml,尿常规检测:蛋白质 2+,肾功能 eGFR80.99 ml(min*1.73m2),HBsAg>250IU/ml,ALT15U/L,肝功肾功正常

随后停用替比夫定换用 TAF

2019 年 6 月 1 号复查 HBV-DNA(内标法)7.52e+002IU/ml, 肌酐 72 μmol/L,ALT:31U/L 尿常规检查:蛋白质 1+,胆红素阴性,甲胎球蛋白 2.00 mg/ml,

2019 年 8 月 20 号再次复查乙肝 DNA(内标)<20IU/ML,eGFR83.9 ml/min*1.73m2, 肌酐 73.9μmol/L,尿蛋白质 1+,甲胎蛋白 1.82ng/ml,白蛋白 41.6 g/L,ALT:17U/L

2019 年 11 月 1 号复查 HBV DNA<1e+003copies/ml,肝功能:白蛋白 43.6 g/L,肌酐:76 μmol/L,心肌酶:正常,彩超提示无腹水。

三.  诊疗思路

该病人使用替比夫定治疗 8 个月,虽然肾功能改善,但是病毒反弹,抗病毒治疗效果不佳,目前,国际国内各大指南推荐的乙肝抗病毒治疗的一线药物有:恩替卡韦,替诺福韦酯(TDF),富马酸丙酚替诺福韦(TAF),以及长效干扰素。本案例使用替比夫定效果不佳,换用恩替卡韦也有耐药风险,同时患者肾功能不全不适宜用 TDF, 故 TAF 是最佳选择。疗效显示 TAF 换用 4 个月后,HBV-DNA 达到检测值下线(<20IU/ML)。白蛋白正常水平,尿蛋白改善。患者腹水完全消退。

四,心得体会

我国是乙肝大国,许多病人存在复杂的抗病毒药物治疗史,有很多应答不佳,耐药等问题,同时有很多乙肝合并肾功能不全的患者,TAF 的出现给这类患者带来了新的希望,它抗病毒活性强,ALT 复常率高,独特的血浆肝脏作用机制,骨肾安全性好,是国际指南推荐的一线抗病毒药物,可作为有核甘(酸)类药物经治史且考虑肾功能问题患者的一线选择。此例肝硬化失代偿期患者经历核甘(酸)类药物治疗 8 个月,病毒转阴后短期内反弹,若不能尽快控制病毒,病情会进一步恶化,换过 TAF 4 个月后即病毒达到最低检测下线,肾功能同样保持稳定,可见 TAF 确实是可以信赖的一线药物。

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编辑: 郑恺迪

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