一. 病例介绍
患者潘某某，女性，56 岁，于 2018-8-30 收入院。主诉: 腹胀、双下肢字肿、尿少 20 余天，咳嗽 1 周，既往史: 否认病毒性肝炎病史，有血吸虫疫水接触史。体格检査: 神志清楚，皮肤巩膜无明显黄染，双肺呼吸音粗糙，可闻及少许湿性啰音，腹部膨隆，有抵抗感，无明显压痛、反跳高。肝脾肋下未及，肝区无叩痛，莫非氏征阳性，移动性浊音阳性，双下肢水肿，扑翼样霞阴性，肠鸣音稍活跃，病理反射未引出。辅检胸部 CT(8.30，CT1817474)：1. 双肺感染性病变 2. 双侧胸膜炎 3. 扫描所及肝硬化、腹水。彩超提示 1. 肝硬化，胆壁増厚，腹腔大量积液。心包腔彩超未见明显积液。双侧胸膜腔少量积液。乙肝 5 项 (发光法)：HBsAg:＞250.00 IU/ml;HBeAg 阳性，抗-HBc 阳性，甲胎球蛋白:41.60ng/ml↑，乙肝病毒 DNA：2.74e+005copies/ml（上海复兴试剂，检测下限 1000copies/ml，以下检测均使用同一试剂），AST49U/L,ALT25U/L，总蛋白 44.9 g/L，白蛋白 21.9 g/L，eGFR42.37 ml（min*1.73m2），肌酐 128.9μmol/L，尿酸 579μmol/L，尿沉渣定量分析：蛋白质:3+，隐血 3+，白细胞：+-，微白蛋白：+
二. 诊断:
1 乙型肝炎肝硬化失代偿期 2. 肾功能不全 3. 腹腔感染 4. 肺部感染 5. 低蛋白血症 6. 多浆膜腔积液 (胸腔、腹腔)7. 电解质紊乱
入院后给子护肝抗感染对症及血制品支持治疗，给予替比夫定抗病毒治疗
2018 年 9 月 26 号 HBV DNA＜1e+003copies/ml，患者于 2018 年 10 月 10 号治疗好转出院，出院后患者抑制服用替比夫定抗病毒治疗，依从性良好
2018 年 12 月 18 号尿常规检查：蛋白质 3+，微白蛋白：阳性，eGFR81.18 ml（min*1.73m2）肌酐 76.1μmol/L
2019 年 2 月 18 号复查尿常规检查：蛋白质 3+，微白蛋白：阳性，eGFR79.75 ml（min*1.73m2），肌酐：77μmol/L，甲胎蛋白：5.71ng/ml，HBV-DNA＜1e+003copies/ml
2019 年 4 月 20 号复查 HBV-DNA 反弹：3.00e+004 copies/ml，尿常规检测：蛋白质 2+，肾功能 eGFR80.99 ml（min*1.73m2），HBsAg＞250IU/ml，ALT15U/L，肝功肾功正常
随后停用替比夫定换用 TAF
2019 年 6 月 1 号复查 HBV-DNA（内标法）7.52e+002IU/ml, 肌酐 72 μmol/L，ALT：31U/L 尿常规检查：蛋白质 1+，胆红素阴性，甲胎球蛋白 2.00 mg/ml，
2019 年 8 月 20 号再次复查乙肝 DNA（内标）＜20IU/ML，eGFR83.9 ml/min*1.73m2, 肌酐 73.9μmol/L，尿蛋白质 1+，甲胎蛋白 1.82ng/ml，白蛋白 41.6 g/L，ALT:17U/L
2019 年 11 月 1 号复查 HBV DNA＜1e+003copies/ml，肝功能：白蛋白 43.6 g/L，肌酐：76 μmol/L，心肌酶：正常，彩超提示无腹水。
三. 诊疗思路
该病人使用替比夫定治疗 8 个月，虽然肾功能改善，但是病毒反弹，抗病毒治疗效果不佳，目前，国际国内各大指南推荐的乙肝抗病毒治疗的一线药物有：恩替卡韦，替诺福韦酯（TDF），富马酸丙酚替诺福韦（TAF），以及长效干扰素。本案例使用替比夫定效果不佳，换用恩替卡韦也有耐药风险，同时患者肾功能不全不适宜用 TDF, 故 TAF 是最佳选择。疗效显示 TAF 换用 4 个月后，HBV-DNA 达到检测值下线（＜20IU/ML）。白蛋白正常水平，尿蛋白改善。患者腹水完全消退。
四，心得体会
我国是乙肝大国，许多病人存在复杂的抗病毒药物治疗史，有很多应答不佳，耐药等问题，同时有很多乙肝合并肾功能不全的患者，TAF 的出现给这类患者带来了新的希望，它抗病毒活性强，ALT 复常率高，独特的血浆肝脏作用机制，骨肾安全性好，是国际指南推荐的一线抗病毒药物，可作为有核甘（酸）类药物经治史且考虑肾功能问题患者的一线选择。此例肝硬化失代偿期患者经历核甘（酸）类药物治疗 8 个月，病毒转阴后短期内反弹，若不能尽快控制病毒，病情会进一步恶化，换过 TAF 4 个月后即病毒达到最低检测下线，肾功能同样保持稳定，可见 TAF 确实是可以信赖的一线药物。
