编者按：世界卫生组织提出「2030 年消除病毒性肝炎作为公共卫生重大威胁」的总目标，与「健康中国 2030」在时空上不谋而合。「消除丙肝」还有多远的路要走？对于每位丙肝患者个体而言，或许只是一个数周 DAA 方案的疗程；对于全体丙肝患者群体而言，或许则是「DAA 时代」的第一个十年。在刚刚结束的 2019 年 AASLD 大会上，河北医科大学第三医院南月敏教授、北京大学人民医院饶慧瑛教授、吉林大学第一医院高沿航教授、华中科技大学同济医学院附属同济医院陈韬教授接受采访，探讨了「消除丙肝」过程中优化 DAA 方案选择、简化 HCV 诊疗、增加筛查诊断等问题。
南月敏教授：随着 DAA 时代的来临，世界卫生组织（WHO）于 2016 年提出了全球「消除丙肝」的战略目标，即到 2030 年消除包括丙型肝炎在内的病毒性肝炎所带来的公共卫生威胁的目标。为实现这一目标，要求 90% 的丙型肝炎病毒（HCV）感染者获得诊断以及 80% 确诊的患者接受治疗。随着索磷布韦/维帕他韦（丙通沙®）、来迪派韦/索磷布韦（夏帆宁®）等已上市 DAA 方案可能被纳入国家医保目录，我们国家的丙肝治疗也已经进入了从个体治愈到整体消除的战略实施阶段。今天，我们借助 AASLD 年会之际，在分享肝病诊疗新进展的同时，再次讨论「消除丙肝」的话题，以期寻找到丙肝治疗、管理和筛查的最优策略。
DAA 时代增加了「全员治疗」的信心
南月敏教授：治疗所有 HCV 感染者是降低全球感染率的重要前提之一。2018 版 WHO 建议不论疾病分期，所有被诊断为 HCV 感染（且年龄 ≥ 12 岁）的患者均可接受治疗；并指出在「全员治疗」中可简化临床决策和患者管理。首先请饶教授介绍一下，您是如何理解「全员治疗」和「简化策略」的内涵及意义？
饶慧瑛教授：正如南教授所说的，对 HCV 感染者进行「全员治疗」是消除丙肝的重要前提之一。实际上 DAA 时代的到来增加了我们对 HCV 感染者进行「全员治疗」的信心。过去，一些患者由于干扰素的不良反应而不能耐受治疗，尤其是肝硬化失代偿等作为治疗禁忌，从而限制了部分特殊人群的丙肝治疗需求。而 DAA 药物，尤其是泛基因型 DAA 具有治疗效果好、不良反应少的特点，不同的 HCV 感染群体都有其适应的 DAA 治疗方案。随着 DAA 价格的持续大幅降低，使其在许多中/低收入国家中实现快速推广，将会有更多的 HCV 感染者接受治疗，加快实现「全员治疗」的目标。
为了进一步提高 HCV 治疗的效益，在保证治疗效果的同时，降低治疗相关的检测成本以及减少治疗相关的不良事件风险，我们仍然需要在众多 DAA 方案中探索「简化策略」，为患者提供最优方案。这其中主要包括以下几个层面的简化：一是简化治疗前的基线评估，比如使用泛基因型 DAA 时无须考虑 HCV 基因型，对检测技术不可及的地区，可简化基因型的基线评估；二是简化治疗中的安全监测，比如选择不含 PI 的 DAA 方案治疗时，可以省去治疗期间的肝功能监测；三是简化治疗中的疗效随访，因为 DAA 的整体疗效很好，不需要像 PR 治疗期间那样进行严格的病毒学应答监测。
优化 DAA 选择，简化 HCV 治疗
南月敏教授：正如饶教授所说的，DAA 时代增强了我们实现「全员治疗」的信心；但是要实现「全员治疗」，仍需进一步探讨更加优化的 DAA 方案。接下来请陈韬教授详细介绍一下，如何在简化 HCV 治疗的临床实践中，为患者选择最优的 DAA 方案？
陈韬教授：首先是突破基因型检测的制约。指南中指出，泛基因型 DAA 方案在 6 种主要基因型 HCV 感染患者中取得的 SVR 率>85%[1]。使用泛基因型 DAA 方案的患者在基线评估中无需检测基因型，有利于减低治疗成本、减少失访率。AASLD、WHO 等国际指南推荐使用泛基因型 DAA 方案治疗 18 岁及 18 岁以上的 HCV 感染者。对于无肝硬化的成人患者，我们可选择索磷布韦/维帕他韦或索磷布韦联合达拉他韦治疗 12 周，或格卡瑞韦/哌仑他韦治疗 8 周。对于伴代偿期肝硬化的成人患者，则可选择索磷布韦/维帕他韦或格卡瑞韦/哌仑他韦治疗 12 周，或索磷布韦联合达拉他韦治疗 24 周。
第二是突破肝硬化/肝纤维化评估的局限。目前在中国获批的泛基因型 DAA 方案中， 格卡瑞韦/哌仑他韦的疗程需要考虑有无肝硬化，用于无肝硬化患者的疗程为 8 周，用于代偿期肝硬化患者需延长至 12 周或根据基因型延长至 16 周。索磷布韦/维帕他韦无需考虑肝硬化或肝纤维化程度，用于无肝硬化和代偿期肝硬化患者均为 12 周。AASLD 指南继续建议采用非侵入性方法了解患者肝硬化/肝纤维化状态。目前临床常用的方法包括 APRI 和 FIB-4 等，虽然这些方法的准确性已经有大型临床试验证实是可靠的，但仍存在一定的局限性。考虑到这种情况，口服简单（无需随食物吞服）、剂量固定 12 周的索磷布韦/维帕他韦是目前唯一能够突破这一限制的泛基因型 DAA 方案。
第三是突破 PI 方案的限制。我们知道美国 FDA 于 2019 年 8 月发布了一个药物安全通告：含蛋白酶抑制剂的丙肝药物可导致罕见的严重肝损伤。索磷布韦/维帕他韦、来迪派韦/索磷布韦等不含 PI 的 DAA 方案可用于各种功能状态的患者，在治疗过程中也无需频繁监测肝功能，可以达到简化治疗的目的。
由点及面，加强 HCV 的筛查和诊治
南月敏教授：在 DAA 方案得到不断优化和可及性不断改善的情况下，如何增加 HCV 感染者的筛查和诊断是我们消除丙肝的另一个前提，这也是 2030 消除丙肝目标的另一个要求，即 90% 的 HCV 感染者获得诊断。中国要取得丙肝消除的成果，请高沿航教授谈一谈目前我国 HCV 筛查的状况，以及如何进一步提高我们的筛查诊断效率，有哪些可以借鉴的模式？
高沿航教授：首先是要增加肝病/感染科以外住院患者的筛查诊断及转诊。虽然中国政府建议在对住院患者围术期、血液透析等侵入性操作前常规筛查丙型肝炎病毒，但筛查后的转诊及多学科诊治仍需进一步加强。对于非侵入操作的住院患者，牛俊奇教授领导国内 8 个中心的调查结果也提示，对 ≥ 40 岁的一般住院人群进行重点筛查，也可以提高 HCV 的筛查率 [2]。
再者是增加院外一般人群的筛查诊断，尤其是农村偏远地区、高流行地区一般人群的筛查。比如魏来教授通过中国健康促进会等丙肝消除公益项目，带动了基层地区的丙肝筛查普及和推广；我们中心也领导了一项在农村基层地区的三千人队列研究，目前已随访十年。
还有很多丙肝筛查没有走到的地区，亟待提供更多的、更好筛查诊断。这就需要我们进一步提高 HCV 筛查工具的诊断效益。目前 HCV 筛查包括 HCV 抗体和 HCV RNA 检测，后者可能还很难在基层普及。一些新的、简单易行的检测方法，如唾液检测等能否用于 HCV 筛查，仍需进一步研究探索。
此外，我们应该进一步提高医患对 HCV 的认识。在医生及医院方面，应该做好 HCV 筛查目标人群的工作，避免漏诊和失访；在患者方面，应该正确认识 HCV 的潜在风险及治疗转归，尤其是 DAA 时代之下，HCV 可以通过 DAA 药物治疗实现临床治愈。若丙肝患者不能获得及时或充分的治疗，将导致肝炎肝纤维化进展，增加终末期肝病及 HCV 相关肝癌等事件的发生，也将增加患者本人及社会的卫生负担。因此，我们希望国家能进一步加大投入，让更多 HCV 感染者获得治疗；同时也要加强丙肝治疗患者后的随访，减少终末期肝病、HCV 相关肝癌的发生。
结语
南月敏教授：在探讨中国丙肝消除策略中，DAA 的问世促进了「全员治疗」的实现，但是要确保实现这一目标，仍需进一步探讨更加优化的 DAA 方案，索磷布韦/维帕他韦等泛基因 DAA 方案在简化基因型检测、肝硬化/肝纤维化评估、避免含 PI 方案带来的肝脏损伤等方面具有明显优势，是实现「全员治疗」的优化方案。我们希望在此优化方案的保障下，能够进一步加强我国 HCV 的筛查，圆满实现「健康中国 2030」及「WHO 消除丙肝 2030」两大目标。
参考资料：
[1] Guidelines for the Care and Treatment of Persons Diagnosed with Chronic Hepatitis C VirusInfection 2018;
[2] Liu L,Xu H,Hu Y,et al.Hepatitis C screening in hospitals: find the missing patients.Virol J2019;16:47.DOI:10.1186/s12985-019-1157-1
文章来源：吉利德提供
题图来源：站酷海洛 PLUS
