1 例多药转换的慢乙肝患者的抗病毒治疗

2020-01-03 16:05 来源:丁香园 作者:叶英
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一、     病例介绍

患者王 XX,  1976 年出生,诊断:慢性乙型肝炎。

2008 年出现纳差乏力,HBsAg(+), HBeAg(+), HBcAb(+),HBV DNA >1×108copy/ml(品牌不明), ALT 345u/l 肝脏 B 超:肝弥漫性病变,诊断「慢性乙型肝炎」明确,给予 LAM 0.1 qd 抗病毒治疗,治疗期间,HBV DNA<500 copy/ml(品牌不明),肝功能、AFP、彩超:均正常。2013.6 HBV DNA 154 IU/ml (罗氏,检测下限 20IU/ml,以下检测均使用同一试剂)。

2013.6 抗病毒方案更改为 LAM 0.1 qd+ ADV 10 mg qd 治疗,联合治疗 6 月(2013.12)复查,HBV DNA<20 IU/ml。服药期间定期随访,疗效稳定。自 2017.4 开始出现 eGFR 持续下降:87(2017.4)-79(2017.8)-81(2018.1)ml/min/1.73m2

2018.1 抗病毒方案更改为 ETV 0.5 mg qd 治疗,2018.7 复查 eGFR 89 ml/min/1.73m2,肾功能稍好转,2019.1 服用 ETV 1 年后复查,HBV DNA<20 IU/ml,肝酶升高 ALT 43U/L,AST 110U/L(排除熬夜、脂肪肝等情况),eGFR 76 ml/min/1.73m2,Cys-C  1.29 mg/L。

2019.1 抗病毒方案更换为 TAF 25 mg qd 治疗,3 月后复查,HBV DNA<20 IU/ml,肝功能恢复正常 ALT 16U/L,AST 15U/L,肾功能改善 eGFR 83 ml/min/1.73m2。2019.10 复查,肝酶维持正常水平,肾功能指标持续改善 eGFR 87 ml/min/1.73m2,病毒检测阴性。

附:治疗过程中患者 HBV DNA、HBsAg、HBeAg、肝肾功能变化列表。


LAM+ADV

ETV

TAF


2013.12

2017.4

2017.8

2018.1

2018.7

2019.1

2019.4

2019.1

HBV DNA(IU/ml)

<5.0E+02

(copy/ml)

<3.0E+02

<3.0E+02

<20

<20

<3.0E+02

<20

<20

HBsAg(IU/ml)

2346

1676

-

1586

1409

1884

1612

1538

HBeAg(COI)

45.5

2.88

-

2.85

1.55

1.49

1.61

1.7

谷丙转氨酶(U/L)

27

14

26

18

34

43

16

21

谷草转氨酶(U/L)

25

17

19

21

21

110

15

18

肌酐(μmol/L)

98

100

108

105

98

109

101

97

胱抑素 C(mg/L)

149

1.01

1.06

-

-

1.29

1.27

1.12

EGFR(ml/min/1.73㎡)

-

87

79

81

89

76

83

87


二、     诊疗思路分析

1.         患者男性,诊断慢乙肝,持续抗病毒治疗,整个过程中病毒控制,但是药物副作用明显。

2.         患者在治疗过程中使用 ADV 出现肾脏损害,表现为 eGFR 进行性下降小于 90 ml/min/1.73m2,改用 ETV 治疗,肾脏改善不明显并且出现肝酶异常。

3.         考虑到 TAF 使用肾脏安全,并且有更好的 ALT 复常功能,给予 TAF 治疗后,肾功能和肝功能均获得了明显改善。

4.         ETV 治疗期间肝酶异常,在排除其他因素以后,考虑可能与乙肝本身或药物代谢相关,患者使用 TAF 以后肝酶恢复正常。目前研究证实,TAF 相对于 TDF 有更好的 ALT 复常,而 ETV 目前没有此方面研究数据,该患者肝酶的变化可能是一种提示。目前有相关研究正在观察这种改变是否具有临床意义。

5.         在此过程中我们发现,尽管使用各种药物时病毒可以控制到不可测,但是表面抗原随着方案调整出现波动,在使用核苷酸类(ADV,TAF)方案时,患者表面抗原明显下降,在调整为非核苷酸类药物时(ETV)明显上升,这种变化趋势与既往的研究结果一致。而表面抗原越低肝癌风险越低,应尽可能降低可控风险因素。

三、     治疗体会

慢乙肝治疗过程中临床最为关注的两个问题,安全性和降低肝癌风险。目前来看 TAF 在肾脏安全性方面具有明显优势,对于其他药物造成肾脏损伤后换用 TAF 能够观察到肾脏指标的改善,如临床中仍有使用这些药物患者应定期监测相关指标,及早干预。另外,对于降低肝癌风险方面,可以从韩国 1 和香港大型回顾性临床研究 2 中看到,不同核苷酸类药物在降低 HCC 风险方面有差异,在该患者治疗中我们观察到 TAF 在 ALT 复常和降表面抗原方面显露出来的优势,这些优势与这些证据保持一致。肝癌的风险因素包括多个方面,从短期指标来看更低的病毒、ALT 正常、更低的表面抗原,能够降低患者风险,在选择方案尤其是针对高危患者,需要综合考虑。

参考文献

1. Choi J, et al. JAMA Oncol. 2019 Jan 1;5(1):30-36. doi: 10.1001/jamaoncol.2018.4070. [Published online September 27, 2018. Retracted and replaced on April 25, 2019].

2. www.natap.org/2019/EASL/EASL_47.htm

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编辑: 郑恺迪

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