一、 病例介绍：
患者男性，39 岁，因「肝功反复异常 6 年，乏力、食欲不振 1 周」入院。患者 6 年前查体发现乙肝表面抗原阳性，肝功异常，谷丙转氨酶 467U/L，谷草转氨酶 321U/L，自觉无明显不适感，为求系统治疗来我院住院。
查体未见明显阳性体征。查谷丙转氨酶 539U/L，谷草转氨酶 389U/L，胆红素、白球比及胆碱酯酶正常。乙肝五项示乙肝表面抗 8671IU/ml，乙肝 e 抗原 896S/CO，乙肝核心抗体阳性，乙肝病毒量为 5.78E+6copies/ml。
戊型肝炎病毒学指标均为阴性。EBV 抗体及 CMV 抗体均为阴性，自身免疫性肝炎抗体阴性，免疫球蛋白正常，血糖、甲状腺功能正常。腹部彩超示慢性肝病（轻）、脾高值。肝脏超声瞬时弹性成像检测示 CAP213dB/m，E10.9Kpa。诊断为「慢性乙型病毒性肝炎」。
给予「还原型谷胱甘肽、异甘草酸镁」等保肝抗炎治疗，考虑有抗病毒治疗指征，排除干扰素治疗禁忌症，经患者同意给予重组人干扰素α-1b 500 万 U ih qod，行干扰素治疗后患者无明显不适感，复查肝功较前好转，应用干扰素半个月复查病毒量较前下降 1 个 log，病情好转遂出院。出院后继续干扰素治疗，监测肝功逐渐恢复正常，乙肝病毒量降至<1E+3copies/ml，e 抗原发生血清学转换，乙肝表面抗原下降，用药共约 1 年停药。停药后多次监测肝功正常，病毒量低于检测值下限。
1 周前出现乏力、食欲不振，厌油腻食物，有恶心，未呕吐，感腹胀、餐后尤为明显，无腹痛、腹泻，尿色略加深，大便正常。2 天前来我院复查肝功异常，谷丙转氨酶 729U/L，谷草转氨酶 567.2U/L，总胆红素 36.7μmol/l，直接胆红素 18.7μmol/l，白球比及胆碱酯酶正常。乙肝表面抗原、e 抗原及核心抗体阳性，乙肝病毒量为 1.35E+7copies/ml。腹部彩超示慢性肝病（轻-中度）、脾大。门诊以「慢性乙型病毒性肝炎」收入院。
入院后给予保肝抗炎等治疗，排除重叠甲丙丁戊型肝炎病毒感染及 EBV、CMV 感染等情况，考虑此次发病为慢乙肝急性起病，有抗病毒治疗指征，经患者同意给予丙酚替诺福韦（TAF）抗病毒治疗至今。治疗 1 个月复查肝功正常，病毒量下降至 5.6E+3copies/ml（罗氏试剂＜20IU/ml，乙肝 e 抗原定量下降。目前继续丙酚替诺福韦抗病毒治疗，继续随访观察。
既往史：否认其他病史，否认吸烟、饮酒史。否认外伤手术史，否认有毒有害物质接触史及损肝药物服用史。
家族史：否认乙肝家族史，父母均无乙肝病史。
二、 临床诊治思维过程：
男性，无明确乙肝家族史。6 年前查体发现 HBsAg 阳性、肝功常乙肝病毒量高，乙肝表面抗原、e 抗原及核心抗体阳性，腹部彩超符合慢性肝病表现，肝脏硬度值升高。综合分析符合慢性乙型病毒性肝炎的诊断，待排除干扰素治疗禁忌症，给予重组人干扰素 a-1b 500 万 U ih qod 治疗 1 年，乙肝病毒量低于检测值下限，肝功正常，e 抗原发生血清学转换，考虑疗效佳，遂停药。停药约 5 年再次出现生化学、病毒学反弹，考虑慢乙肝复发。行保肝抗炎联合 TAF 抗病毒治疗，治疗 1 个月复查肝功正常病毒量较前下降 4 个 log，e 抗原定量下降，提示抗病毒治疗有效，目前继续用药中，动态监测肝功、HBVM、乙肝病毒量等指标变化。
三、 治疗体会：
患者慢乙肝病史 6 年，初次发病后行普通干扰素治疗 1 年，疗效佳停药。停药约 5 年出现生化学及病毒学等指标反弹，考虑慢乙肝急性起病，给予 TAF 抗病毒治疗，病毒量下降迅速，肝功恢复正常，e 抗原下降，提示 TAF 可强效抗病毒，快速降低 e 抗原阳性患者的病毒载量，对于经治患者同样强效。
四、 专家点评
患者为慢乙肝，用普通干扰素治疗 1 年，疗效佳停药。停药约 5 年出现病情反复，考虑慢乙肝急性起病，给予 TAF 抗病毒治疗，经治疗短时间出现病毒量迅速下降，肝功恢复正常及 e 抗原定量下降，提示 TAF 对于经治 e 抗原阳性慢性乙型肝炎患者同样具有强效抑制病毒作用。目前 TAF 已被国内外各大指南推荐为慢乙肝的一线抗病毒治疗药物，不论对于初治患者或经治患者。REVEAL 研究显示，患者 HBV-DNA 水平越低，患肝细胞癌风险越低，快速持续抑制病毒复制可以显著降低肝癌的发生率，这提示我们不论对于初治还是经治患者均应首选强效、高耐药屏障药物，长期强效抑制病毒，减少不良事件的发生率，从而提高患者的生存期及生存质量，改善预后。
