慢乙肝经治复发患者如何更好地抑制病毒

2020-01-06 15:16 来源:丁香园 作者:刘元妮
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一、 病例介绍:

患者男性,39 岁,因「肝功反复异常 6 年,乏力、食欲不振 1 周」入院。患者 6 年前查体发现乙肝表面抗原阳性,肝功异常,谷丙转氨酶 467U/L,谷草转氨酶 321U/L,自觉无明显不适感,为求系统治疗来我院住院。

查体未见明显阳性体征。查谷丙转氨酶 539U/L,谷草转氨酶 389U/L,胆红素、白球比及胆碱酯酶正常。乙肝五项示乙肝表面抗 8671IU/ml,乙肝 e 抗原 896S/CO,乙肝核心抗体阳性,乙肝病毒量为 5.78E+6copies/ml。

戊型肝炎病毒学指标均为阴性。EBV 抗体及 CMV 抗体均为阴性,自身免疫性肝炎抗体阴性,免疫球蛋白正常,血糖、甲状腺功能正常。腹部彩超示慢性肝病(轻)、脾高值。肝脏超声瞬时弹性成像检测示 CAP213dB/m,E10.9Kpa。诊断为「慢性乙型病毒性肝炎」。

给予「还原型谷胱甘肽、异甘草酸镁」等保肝抗炎治疗,考虑有抗病毒治疗指征,排除干扰素治疗禁忌症,经患者同意给予重组人干扰素α-1b 500 万 U ih qod,行干扰素治疗后患者无明显不适感,复查肝功较前好转,应用干扰素半个月复查病毒量较前下降 1 个 log,病情好转遂出院。出院后继续干扰素治疗,监测肝功逐渐恢复正常,乙肝病毒量降至<1E+3copies/ml,e 抗原发生血清学转换,乙肝表面抗原下降,用药共约 1 年停药。停药后多次监测肝功正常,病毒量低于检测值下限。

1 周前出现乏力、食欲不振,厌油腻食物,有恶心,未呕吐,感腹胀、餐后尤为明显,无腹痛、腹泻,尿色略加深,大便正常。2 天前来我院复查肝功异常,谷丙转氨酶 729U/L,谷草转氨酶 567.2U/L,总胆红素 36.7μmol/l,直接胆红素 18.7μmol/l,白球比及胆碱酯酶正常。乙肝表面抗原、e 抗原及核心抗体阳性,乙肝病毒量为 1.35E+7copies/ml。腹部彩超示慢性肝病(轻-中度)、脾大。门诊以「慢性乙型病毒性肝炎」收入院。

入院后给予保肝抗炎等治疗,排除重叠甲丙丁戊型肝炎病毒感染及 EBV、CMV 感染等情况,考虑此次发病为慢乙肝急性起病,有抗病毒治疗指征,经患者同意给予丙酚替诺福韦(TAF)抗病毒治疗至今。治疗 1 个月复查肝功正常,病毒量下降至 5.6E+3copies/ml(罗氏试剂<20IU/ml,乙肝 e 抗原定量下降。目前继续丙酚替诺福韦抗病毒治疗,继续随访观察。

既往史:否认其他病史,否认吸烟、饮酒史。否认外伤手术史,否认有毒有害物质接触史及损肝药物服用史。

家族史:否认乙肝家族史,父母均无乙肝病史。

二、 临床诊治思维过程:

男性,无明确乙肝家族史。6 年前查体发现 HBsAg 阳性、肝功常乙肝病毒量高,乙肝表面抗原、e 抗原及核心抗体阳性,腹部彩超符合慢性肝病表现,肝脏硬度值升高。综合分析符合慢性乙型病毒性肝炎的诊断,待排除干扰素治疗禁忌症,给予重组人干扰素 a-1b 500 万 U ih qod 治疗 1 年,乙肝病毒量低于检测值下限,肝功正常,e 抗原发生血清学转换,考虑疗效佳,遂停药。停药约 5 年再次出现生化学、病毒学反弹,考虑慢乙肝复发。行保肝抗炎联合 TAF 抗病毒治疗,治疗 1 个月复查肝功正常病毒量较前下降 4 个 log,e 抗原定量下降,提示抗病毒治疗有效,目前继续用药中,动态监测肝功、HBVM、乙肝病毒量等指标变化。

三、 治疗体会:

患者慢乙肝病史 6 年,初次发病后行普通干扰素治疗 1 年,疗效佳停药。停药约 5 年出现生化学及病毒学等指标反弹,考虑慢乙肝急性起病,给予 TAF 抗病毒治疗,病毒量下降迅速,肝功恢复正常,e 抗原下降,提示 TAF 可强效抗病毒,快速降低 e 抗原阳性患者的病毒载量,对于经治患者同样强效。

四、 专家点评

患者为慢乙肝,用普通干扰素治疗 1 年,疗效佳停药。停药约 5 年出现病情反复,考虑慢乙肝急性起病,给予 TAF 抗病毒治疗,经治疗短时间出现病毒量迅速下降,肝功恢复正常及 e 抗原定量下降,提示 TAF 对于经治 e 抗原阳性慢性乙型肝炎患者同样具有强效抑制病毒作用。目前 TAF 已被国内外各大指南推荐为慢乙肝的一线抗病毒治疗药物,不论对于初治患者或经治患者。REVEAL 研究显示,患者 HBV-DNA 水平越低,患肝细胞癌风险越低,快速持续抑制病毒复制可以显著降低肝癌的发生率,这提示我们不论对于初治还是经治患者均应首选强效、高耐药屏障药物,长期强效抑制病毒,减少不良事件的发生率,从而提高患者的生存期及生存质量,改善预后。

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编辑: 郑恺迪

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