一、病例介绍
患者，男，28 岁，该患者于 3 年前查体发现 HBsAg 阳性，于 2019 年 9 月 3 日查肝功转氨酶升高，HbsAg 阳性，无明显乏力、无恶心，呕吐等症状，门诊以慢性乙型病毒性肝炎收入院，无高血压、冠心病、糖尿病史。无输血及血制品史，无肝炎密切接触史。
2019 年 9 月 4 日查肝功能 ALT 280U/L，AST 94U/L,r-GT 89U/L，GGT82.27U/L, 白蛋白 43.67 g/L, 球蛋白 35.05 g/L；总胆红素 30.9μmol/L, 直接胆红素 11.3μmol/L，肾功能检查：肌酐 85.26μmol/L,BUN 6.99 mmol/L。查 HBVM：HBsAg >250IU/ml, HBsAb 0.21mIU/L，HBeAg:55.043S/CO,HBeAb2.52S/CO，HBcAb：9.60S/CO, 查高灵敏乙肝 DNA 测定 9.55*10^6IU/ml, 丙型肝炎抗体（-）。腹部 B 超显示慢性肝病（轻），胆囊壁略毛糙，超声瞬时弹性成像硬度值 10.4KPA；给予丙酚替诺福韦联合聚乙二醇干扰素联合抗病毒治疗，益肝灵胶囊保肝。
2019 年 9 月 28 日查 ALT 47.5U/L，AST 25.4U/L，谷氨酰转肽酶 58.6U/L，碱性磷酸酶 78.16U/L， HBsAg 250IU/ml, HBeAg 1.38S/CO，HBeAb 0.32S/CO， HBcAb 11.72S/CO，查高灵敏度乙肝病毒 DNA5.68*10^3IU/ml, 超声瞬时弹性成像硬度值 8.8KPA，E 抗原和乙肝病毒定量明显降低，继续给予丙酚替诺福韦及聚乙二醇干扰素联合抗病毒治疗
2019 年 11 月 3 日，复查 HBVDNA 定量<1000copies/ml, 复查肝功：ALT 41.1 U/L，AST 25.6 U/L，GGT48.76 U/L，ALP85.82 U/L, 肌酐 80.4μmol/L，总胆红素 13.9μmol/L，直接胆红素 6.0 μmol/L，间接胆红素 7.92 μmol/L. 查 HBVM： HBsAg >250IU/ml, HBsAb 0.00mIU/ml, HBeAg 0.79S/CO, HBeAb 0.20S/CO， HBcAb 11.45S/CO，肝功恢复正常，已经出现 E 抗原血清学转换，乙肝病毒定量阴转。继续上述药物抗病毒治疗。血磷、血钙正常，查血糖、血脂、甲状腺功能、血尿常规无明显异常，凝血检查正常。
二、临床诊疗思维过程
患者青年男性，入院 HBVDNA 升高，肝功异常，诊断为 E 抗原阳性慢乙肝，因干扰素和核苷酸类似物是两类作用靶点不同的抗病毒药物，干扰素具有免疫调节和抗病毒的双重作用，通过增强 HBV 特异性 CTL 功能，经干扰素信号通路产生多种抗病毒蛋白等多个环节作用于 HBV 复制，转录等重要生物学过程，从而达到抗病毒和增强机体免疫功能的效果，核苷酸类似物主要是竞争性抑制 HBVDNA 多聚酶的关键位点，直接抑制病毒复制，进而改善肝组织炎性反应。单纯应用干扰素抗病毒治疗起效慢，肝脏炎症持续时间长，可加重肝脏纤维化。而加用丙酚替诺福韦具有抗病毒作用强，起效快的优点，能快速抑制病毒，控制肝脏炎症，避免病情进展，所以选择核苷酸类似物联合干扰素治疗的方案，患者在短短 3 个月内就完成了 E 抗原血清学转换和 HBVDNA 阴转，肝功转氨酶复常。这是单独应用干扰素所很难达到的疗效。
三、治疗体会
干扰素和核苷酸类似物联合有协同作用，取得更好的疗效，在不良反应方面，干扰素有肾损害的潜在风险，而其他核苷酸类似物比如阿德福韦或者 TDF 也有肾损害和低磷性骨病等不良反应，联合应用风险更大，TDF 进入到血浆中因其半衰期较短，大量的 TFV 会通过肾脏进行清除，而丙酚替诺福韦因在血液中半衰期较长，可以靶向直达肝脏，减少血液中替诺福韦的暴露剂量，25 mgTAF 和 300 mgTDF 抗病毒作用相当，但是 TAF 骨肾安全性较高，避免出现低磷性骨病和肾损害的风险，且 TAF 可以快速降低病毒载量，至今 0 耐药风险，所以干扰素联合 TAF 在临床上是一个比较好的选择。
四、专家点评
该患者应用聚乙二醇干扰素联合核苷酸类似物治疗三个月内即完成了 E 抗原的血清学转化，HBVDNA 阴转，取得了意想不到的疗效。要提高慢乙肝的治疗效果并追求能停药的机会，无论是初始治疗还是序贯治疗，均应是干扰素联合核苷酸类似物的治疗，而 TAF，既快速抑制病毒，又减少肾损害、低磷性骨病等风险，无疑是联合应用的首选。
